¿Tiene Ascitis este paciente?

Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen.

Williams JW Jr, Simel DL.

JAMA. 1992 20;267(19):2645-8.

La Ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad abdominal. Su presencia puede deberse a múltiples causas, correspondiendo la mayoría de ellas a enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico o neoplasias. Este hallazgo clínico tiene gran importancia ya que, por ejemplo, tiene significado pronóstico en pacientes con hepatopatía crónica, reduciendo la expectativa de vida de quienes la presentan. Asimismo, suele ser útil como indicador de respuesta al tratamiento de la patología de base.

La detección clínica de ascitis, confirmada posteriormente mediante la paracentesis diagnóstica, tiene algunas ventajas: principalmente ahorra tiempo y dinero. Ante la duda o si se quisiera recurrir a un método menos invasivo que la paracentesis, la ecografía abdominal constituye el “gold standar" para aseverar su presencia, pudiendo detectar hasta 100 ml de líquido ascítico. Si bien la tomografía es también un método excelente, los costos y disponibilidad favorecen a la ultrasonografía.

Cuando se realiza el interrogatorio a un paciente con sospecha de ascitis hay algunos puntos que han demostrado ser parámetros de utilidad para aumentar la probabilidad de esta condición clínica. Así, de acuerdo al trabajo de David Simel, co-autor del artículo analizado, el antecedente de “problemas hepáticos” tendría un razón de verosimilitud o Likelihood Ratio (LR) positivo de 3,2 para predecir ascitis, mientras que la referencia de padecer insuficiencia cardíaca tendría un LR+ de 2,04. Otras preguntas parecerían ser aún más útiles; de esta forma la referencia de un incremento en el perímetro abdominal, el aumento de peso y la presencia de edemas periféricos tendrían un LR+ de 4,16, 3,2 y 2,8, respectivamente. El antecedente de alcoholismo y una historia de enfermedad neoplásica tendrían, según este mismo trabajo, poco valor como predictores de ascitis, con LR+ calculados de 1,44 y 0,91. Asimismo el interrogatorio sería útil para disminuir la probabilidad pretest de ascitis; de este modo la ausencia de un incremento en el perímetro abdominal (LR- 0,17) o de edemas en miembros inferiores (LR- 0,1) son dos factores que han demostrado tener valor pronóstico. Como se puede observar, un interrogatorio apropiado tendría al menos dos beneficios: por un lado, aportar elementos de valor para incrementar o disminuir la sospecha de ascitis; y por otro, detectar aquellos individuos en quienes debería realizarse un examen físico más minucioso en busca de este signo.

En lo que al examen físico respecta, una revisión focalizada destinada a detectar ascitis debería incluir la inspección en busca de un abdomen globuloso, especialmente, el “abultamiento” de los flancos. Puede ocurrir que resulte difícil diferenciar entre un abdomen globuloso debido a ascitis de aquel causado por obesidad. La forma de diferenciarlos es mediante la percusión abdominal: en presencia de ascitis se detecta matidez de concavidad superior. A su vez, el desplazamiento de la matidez es una forma de reafirmar los hallazgos detectados por percusión.  Se le pide al paciente que adopte un decúbito lateral, percibiéndose matidez a la percusión de la zona más declive, con timpanismo en las regiones superiores del abdomen. Al adoptar el decúbito opuesto se obtienen idénticos hallazgos, corroborando que el líquido que produce la  matidez se encuentra “libre” en la cavidad abdominal.

Por último, el signo de la “onda ascítica” es otra maniobra que permite diferenciarlos, y se realiza de la siguiente forma: un asistente coloca el borde de ambas manos sobre la línea media del abdomen del paciente, generando una especie de “barrera”; el explorador percute uno de los flancos, mientras que con los dedos de la otra mano intenta percibir la presencia de un impulso. Las manos del ayudante actúan en este caso impidiendo que lo que se perciba sea la transmisión del impulso a través del celular subcutáneo.

Se han descrito inicialmente otras dos maniobras semiológicas para el diagnóstico de Ascitis, las cuales han caído en desuso debido a que no han mostrado utilidad real; estos son el “signo del charco” y la percusión auscultada.

Dos trabajos analizaron el grado de concordancia entre observadores en la detección de signos clásicos de ascitis. Esta fue muy buena en general, alcanzando niveles sumamente altos entre gastroenterólogos experimentados. Esto sin duda refuerza la importancia de una exploración minuciosa para el diagnóstico de ascitis.

Es importante destacar que el examen extra-abdominal puede ser de gran valor, entre otros aspectos, para orientar la causa de la posible ascitis. Deben buscarse principalmente estigmas de hepatopatía crónica (ginecomastia, eritema palmar, hipertrofia parotídea, hábito de Chovstek, telangiectasias) y manifestaciones de insuficiencia cardíaca.

Respecto al valor exacto del examen físico, no hay ningún signo que sea altamente sensible y específico. De las maniobras mencionadas, la “onda ascítica” tuvo el mayor valor de LR+, siendo este de 6. Es seguida por la “matidez desplazable”, con un LR+ de 2,7; la “matidez de concavidad superior” y un abdomen “globuloso” a predominio de flancos tuvieron un LR+ de 2,0, mientras que el “signo del charco” tuvo un LR+ de apenas 1,6. Dos trabajos evaluaron a su vez, el valor de la impresión general del médico como predictor de ascitis. En ambos estudios, en los casos en que el médico se encontraba seguro de su diagnóstico, el valor de ello fue alto; en cambio, en las situaciones de duda, el valor de la impresión general fue limitado.

Conclusiones

Ø  Un signo de la onda ascítica positiva, la presencia de matidez desplazable y la detección de edemas periféricos constituyen los signos de mayor valor para el diagnóstico de ascitis.

Ø  Los hallazgos clínicos más útiles para descartar ascitis son la ausencia de aumento del perímetro abdominal y de edemas periféricos, así como la imposibilidad de demostrar matidez de concavidad superior, matidez desplazable y un abdomen globuloso a predominio de los flancos.

Comentario

Se denomina Ascitis a la acumulación de líquido intraabdominal en una cantidad mayor a la normal. En base a la cantidad acumulada y a la forma de detectar esta, la misma se gradúa en (1):

* Grado 1 o leve: solo es detectable mediante métodos de imágenes

* Grado 2 o moderada: distensión abdominal simétrica detectable clínicamente

* Grado 3 o severa: ascitis a tensión

Se estima que serían necesarios 500 a 1000 ml para que esto se traduzca en la presencia de “matidez desplazable” (2), uno de los signos más sensibles de ascitis. De los dos signos comunicados como más sensibles para el diagnóstico de ascitis, el aumento del perímetro abdominal y edemas periféricos, uno de ellos es “extra abdominal” (2,3).

Al estudiar un paciente con ascitis, el enfoque del mismo varía considerablemente si ésta se presenta por primera vez, o si se trata de un sujeto con un diagnóstico previo, en el cual dicho cuadro se repite. En el primero de los casos, debemos centrarnos en dilucidar la causa que ocasiona ascitis. De todas las posibles, la cirrosis da cuenta de la mayoría de ellas, representando alrededor del 80% (4,5). Sin embargo, existen muchas otras causas que podrían justificar su presencia. Entre las más frecuentes podemos jerarquizar la insuficiencia cardíaca, la tuberculosis, el síndrome nefrótico, las afecciones pancreáticas y las neoplasias (6,7). Es interesante hacer notar que si bien se tiende a suponer que una ascitis de causa neoplásica se debe a carcinomatosis peritoneal, las neoplasias pueden causar ascitis por diversos mecanismos, siendo la carcinomatosis peritoneal solo uno de ellos (6).

Un dato que debemos tener en cuenta en nuestro medio es la presencia de foco epidemiológico para tuberculosis (4,8). Un signo “clásico” relacionado con esta etiología sería la tabicación de la ascitis, lo que provocaría fenómenos acústicos muy particulares denominados percusión “en damero” (5).

Debido a la amplia variedad de causas responsables de Ascitis una historia clínica detallada es fundamental para orientar el estudio de estos pacientes. Además de lo antes expresado, deberíamos indagar respecto a datos orientativos de neoplasias como pérdida de peso, antecedentes personales y familiares, alteración del hábito evacuatorio, entre otros. Al examen físico la presencia de ingurgitación yugular y/o la auscultación de un 3° ruido resulta altamente sugestivo de insuficiencia cardíaca. Un hallazgo infrecuente pero sumamente sugestivo de malignidad es la presencia de una tumoración umbilical, correspondiente a metástasis cutánea, que se ha dado en llamar “Nódulo de la hermana María José” (9).

En el abordaje inicial de estos pacientes la paracentesis es una práctica casi obligada, ya que permite, entre otras cosas, el cálculo del gradiente sero-ascítico de albúmina (GASA). Respecto a particularidades específicas del líquido, el aspecto “lechoso” del mismo, si bien se pensó inicialmente que podría ser predictor de patología neoplasia subyacente, posteriormente se demostró que, si bien podía asociarse a estas patologías, se presentaba y era incluso más frecuente en casos de cirrosis. La tuberculosis es otro diagnóstico importante a considerar en estos casos. En cambio, un líquido serohemático o hemático franco sería altamente sugerente de patología maligna subyacente.

En definitiva, y como suele ocurrir en casi todas las situaciones, más allá del invaluable rol de los métodos complementarios, la semiología sigue desempeñando un rol hegemónico, no solo en el diagnóstico de las patologías sino también como regulador del empleo de los métodos adicionales de que disponemos.

Referencias

1- Baccaro ME, Ferretti S, Vorobioff J. Sindrome ascítico. En: Battagliotti C. Greca A. Terapéutica Clínica. Editorial Corpus. Rosario. 2005

2- McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

3- McGibbon A, Chen GI, Peltekian KM, van Zanten SV. An evidence-based manual for abdominal paracentesis. Dig Dis Sci. 2007 Dec;52(12):3307-15.

4- Runyon BA. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. UpToDate 18.1

5- Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

6- Runyon BA. Malignancy-related ascites. UpToDate 18.1

7- Cárdenas A, Gelrud A, Chopra S. Chylous, bloody, and pancreatic ascites. UpToDate 18.1

8- Parodi R, García M. Sindrome ascítico edematoso. En: Parodi R. Chiganer G. Sosa J. Greca A. Guardia Médica: enfoque práctico de urgencias y emergencias. Editorial Corpus. Rosario 2008.

9- Rodríguez, J. M. et al. Nódulo de la hermana María José como manifestación de cáncer de origen desconocido: presentación de un caso. An. Med. Interna (Madrid) 2005;22,6: 285-287.