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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 14  -  Septiembre 2010

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Síndrome confusional subagudo: a propósito de un caso

New England Journal of Medicine – 15 de Abril de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

 

El síndrome confusional (SC) es un cuadro clínico caracterizado por una deterioro cognitivo y/o de la conciencia de curso fluctuante que solemos afrontar frecuentemente en la práctica clínica. Es muy importante averiguar el tiempo de evolución del mismo ya que este dato determina la conducta médica inmediata. El SC de horas o pocos días de evolución constituye el llamado SC Agudo (SCA) o Delirium y suele requerir una evaluación médica urgente ya que puede ser el preámbulo de una condición potencialmente letal. En cambio, un cuadro de varias semanas o meses de evolución, lo que denominamos SC Subagudo (SCS), requiere un abordaje diagnóstico quizás menos “intensivo”, aunque no por eso “lento”, en el cual las técnicas por imágenes, principalmente la resonancia magnética (RM), juega un papel diagnóstico crucial. A estas dos situaciones clínicas hace referencia el caso Nº 11 del Massachusetts General Hospital de este año.  

El caso se trata de una mujer de 69 años con antecedentes de patologías autoinmunes (síndrome de “lupus-like” y púrpura trombocitopénica idiopática de varios años de evolución por lo que recibió múltiples tratamientos inmunosupresores y que al momento del ingreso recibía 10 mg de prednisona por día), que presentaba con cuadro de dos meses de evolución manifestado por inatención y letargia fluctuante, apatía y alucinaciones visuales y táctiles. Al examen físico destacaba su inatención, disminución de la fluidez verbal y de la habilidad para el cálculo (memoria, lenguaje y praxis conservadas), reflejos osteotendinosos aumentados en el lado izquierdo, y deambulación lenta e inestable con incapacidad de realizar la prueba punta-talón.  

Más allá del diagnóstico final, el discusor comenta las causas SCS posibles en esta paciente en particular y nos recuerda detalles clínicos muy útiles para el abordaje diagnóstico de este cuadro. Paso a detallar algunos pasajes del texto, añadiendo comentarios útiles.

·         Muchas situaciones clínicas pueden producir estados confusionales, desde efectos adversos famacológicos fácilmente identificables hasta enfermedades potencialmente mortales (meningitis, sepsis severa o hiponatremia severa). Si bien el abanico de posibilidades es muy amplio, la historia clínica que incluye antecedentes personales, las características de la enfermedad actual a través de terceros, un examen físico dirigido y un par de simples exámenes complementarios suelen cercar el número de causas.

·         Cuando el SC es claramente de evolución subaguda, las técnicas por imágenes son tan importantes que las posibles causas pueden diferenciarse según presenten o no alteraciones en la RM. Obviamente, deben solicitarse todos los estudios pertinentes.

·         Tres situaciones clínicas pueden aparentar un SC y deben ser rápidamente descartadas. Los “simuladores del SC” son: la afasia de Wernicke, la enfermedad de Wernicke y el status epiléptico parcial complejo no convulsivo del lóbulo temporal.    

o    La Afasia de Wernicke (AW) ocurre cuando existen lesiones, habitualmente ictus, en el lóbulo temporal izquierdo. Cuando el cuadro no se acompaña de otros signos focales como hemiplejía, este cuadro puede ser fácilmente confundido con un SC. La AW se expresa por una alteración total de la comprensión del habla (y de lo escrito), y un habla fluida pero completamente desprovista de sentido (con parafasias, neologismos). Las imágenes del SNC son muy útiles para su diagnóstico.

o    La Encefalopatía de Wernicke por déficit de tiamina suele ocurrir en el contexto de alcoholismo crónico y desnutrición, y puede caracterizarse inicialmente por un SC aislado. Vale la pena comentar que la tríada clásica de alteración de la conciencia, trastornos de la marcha y anormalidades oculomotoras (confusión-ataxia-oftalmoplejía) ocurren solo en 1/3 de los pacientes. La mayoría (70%) sólo presentan la alteración mental en forma de SC hipo o hiperactivo. El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico y se confirma con la resolución del mismo tras la administración de tiamina durante unos días.

o    El status epiléptico parcial complejo del lóbulo temporal puede presentarse como un estado crepuscular mantenido, con fluctuación del estado de la conciencia con fases de desconexión total del medio que alternan con otras donde la capacidad de respuesta es parcial. Los automatismos orofaríngeos, como morderse los labios o besuqueo, suelen coexistir y ayudan en la sospecha diagnóstica. El electroencefalograma es diagnóstico, aunque puede no ser fácil su interpretación adecuada.

·         En pacientes con antecedentes de enfermedades del tejido conectivo, como el caso planteado, deben tenerse considerarse el compromiso cerebral por enfermedades autoinmunes y, al ser pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores, por infecciones del SNC. Tener en cuenta entre las primeras:

o    La Encefalopatía Lúpica puede dar lugar a un SC subagudo, aunque suelen coexistir  el aspecto psiquiátrico (ideas delirantes paranoides, labilidad emocional), cefaleas y convulsiones. Ocurre en pacientes con lupus activo pero puede aparecer en sin enfermedad activa o en el contexto de un síndrome lupus-like, estos son pacientes que presentan algunas manifestaciones habituales en el LES, como por ejemplo, artritis no erosiva, linfopenia o anticuerpos antinucleares, pero que no reúnen al menos cuatro criterios para la clasificación. La RM suele ser normal o presentar hallazgos inespecíficos (hiperintensidades en sustancia blanca). No hay un marcador diagnóstico específico de esta entidad por lo que el diagnóstico es de exclusión y la respuesta a los corticoides confirma la sospecha.

o    El SC subagudo ha sido reportado en asociación con niveles elevados de anticuerpos antitiroideos, principalmente antiperoxidasa microsomal (en todos los pacientes) y antitiroglobulina (presentes en el 70%) y es conocida como Encefalopatía de Hashimoto. La mayoría de los pacientes son eutiroideos y la RM suele ser normal o con hallazgos inespecíficos. La respuesta a dosis altas de corticoides es la regla.

o    La presencia de anticuerpos antifosfolídos en el caso expuesto la pone en riesgo de desarrollar trombosis de los senos venosos cerebrales como expresión de un Síndrome Antifosfolípido. La trombosis del seno longitudinal superior puede producir infartos frontales bilaterales que se expresan en forma de SC subagudo.

o    Otras entidades a considerar de origen autoinmune son las vasculitis cerebrales y la púrpura trombótica trombocitopénica.

·         La mayoría de las enfermedades infecciosa del SNC pueden producir estados confusionales, pero en pacientes inmunodeprimidos como el caso planteado deben sospecharse enfermedades oportunistas (ej. criptococosis meníngea, sífilis, micobacterias, nocardiosis, toxoplamosis, CMV y VVZ). El diagnóstico de estas entidades se realiza por las imágenes, estudios serológicos y microbiológicos.

o    El discutidor hace mención a la encefalitis por Herpes Simple y Herpesvirus Humano 6 (HHV-6) que tienen similar presentación aunque reconoce que luego de 2 meses de evolución este tipo de enfermedades suele presentar un deterioro neurológica mucho más marcado que el del caso expuesto o incluso puede producir la muerte en este período, y que el HHV-6 suele ocurrir en pacientes receptores de transplante de médula ósea.

o    Otro diagnóstico que se plantea es la enfermedad por priones (Creutzfeldt–Jakob). En este caso, el cuadro clínico, las imágenes y la detección de proteína 14-3-3 en LCR pueden aseverar el diagnóstico, aunque muchas veces se hace luego del deceso.

·         Si bien el texto no se explaya sobre los tumores del SNC, debemos comentar que tanto los tumores primarios como las metástasis pueden producir estados confusionales particularmente cuando están localizados en la región promotora del lóbulo frontal, medial del lóbulo temporal, occipital, núcleo caudado y tálamo. Las características en la RM y la biopsia cerebral son los determinantes del diagnóstico.

o    Los primarios benignos más frecuentes son el meningioma y entre los malignos, los gliomas y astrocitomas. Los linfomas primarios de SNC debe considerarse principalmente en pacientes inmunodeprimidos.

o    El SC por metástasis suele ocurrir en el contexto de un primario conocido (60-80%) y los más frecuentes son pulmón, mama, riñón, melanoma, tiroides.            

Para finalizar el comentario y continuando con el caso, la RM mostró una gran área confluente hiperintensa en T2 que comprometía la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho, sin efecto de masa y que reforzaba mínimamente con el contraste. Con estas imágenes se planteaban tres diagnósticos diferenciales: leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) por virus JC, y formas atípicas de linfoma primario de SNC y glioma, aunque la ausencia de efecto de masa y de realce postcontraste inducían a sospechar definitivamente la LEMP, hecho que se confirmó en a través de la biopsia estereotáxica. Espero que este “resumen” sea útil para recordar las posibilidades diagnósticas del síndrome confusional subagudo, cuadro clínico que pone nuestra cabeza rápidamente en acción.    

 

Venna N, Gonzalez G, Carmelo-Piragua SI. Case 11-2010: A 69-Year-Old Woman with Lethargy, Confusion, and Abnormalities on Brain Imaging. N Engl J Med 2010;362:1431-7.

 

Indice

 Puesta al día

Importancia de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca: el mensaje del estudio shift
Revisando el manejo de la crisis asmática
Síndrome confusional subagudo: a propósito de un caso

 

 Revista de Revistas

Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials

A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis

 

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

Bifosfonatos orales y riesgo de cáncer del tubo digestivo
Tratamiento del Asma en el Departamento de Emergencia

 

 Análisis racional
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