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Tratamiento del Asma en el Departamento de Emergencia
Emergency Treatment of Asthma
New England Journal of Medicine – Agosto de 2010
Comentario: Prof. Dr. Alfredo Rovere.
El asma es una enfermedad heterogénea, con variados
estímulos desencadenantes, manifestaciones y respuesta
al tratamiento. Algunos pacientes con asma agudo que se
presentan al departamento de emergencia (DE), o guardia,
responden rápidamente a un tratamiento agresivo y pueden
ser enviados prontamente a su domicilio; otros requieren
hospitalización para recibir un tratamiento más
prolongado o intensivo. Las razones para esa diferencia
en la respuesta al tratamiento incluyen el grado de
inflamación de la vía aérea, la presencia o ausencia de
tapones mucosos y la respuesta individual a los
agonistas beta adrenérgicos y a los corticosteroides. El
mayor desafío en el DE es determinar que pacientes
pueden ser enviados prontamente a su domicilio a
continuar el tratamiento y quienes deben ser
hospitalizados.
Este artículo, cuya lectura se recomienda, analiza:
Estrategia y evidencias
Ø
Evaluación inicial en el DE (resumida en Figura 1)
Ø
Tratamiento en el DE: consideran estimulantes
adrenérgicos beta 2 de corta duración por vía
inhalatoria, no por vía oral ni por vía parenteral
(comentan que el albuterol, sinónimo salbutamol, es el
más empleado); anticolinérgicos inhalatorios (ipratropio)
y corticosteroides (intervalos y dosis de estos fármacos
en Tabla 1).
Ø
Manejo del paciente con asma en el DE hasta tanto se lo
envíe a su domicilio o se lo hospitalice (resumido en
Figura 2).
Ø
Tratamientos no recomendados: aunque las metilxantinas
en una época fueron el tratamiento usual para el asma,
prevalece ahora la idea de que su empleo aumenta el
riesgo de eventos adversos, sin mejorar los resultados;
los antibióticos no deben usarse rutinariamente, sino
mas bien reservarse para los pacientes en quienes una
infección bacteriana (ej neumonía o sinusitis) parecen
probables; similarmente, en las exacerbaciones agudas
del asma, no se aconsejan ni la hidratación agresiva ni
la administración de agentes mucolíticos.
Ø
Evaluación de la respuesta al tratamiento (resumido en
Figura 2)
Ø
Indicaciones para la hospitalización
Ø
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Ø
Descarga desde el DE (tratamiento que el paciente debe
continuar en su domicilio, resumido en Tabla 2)
Ø
Educación del paciente
Áreas de incertidumbre
Bajo este título señala las dudas sobre la eficacia del
Magnesio (Mg) intravenoso (IV) (a la vez que nos comenta
que para el 2011 se espera un estudio randomizado que
evalúa la eficacia del Mg IV, Mg nebulizado y
tratamiento habitual); la utilidad del Helio inhalado
reseñando que “puede ser beneficioso en casos severos
que no responden al tratamiento habitual”; y la utilidad
de los inhibidores orales del leucotrienos (montelukast)
que no han demostrado un claro lugar en el maejo de la
crisis asmática.
Guías
Aclara que las recomendaciones de este artículo son
consistentes con las guidelines del National Asthma
Education and Prevention Program (NAEPP) y de la
guía Global Initiative for Asthma que han
actualizado el tema.
Conclusiones y recomendaciones
Se explaya sobre la resolución del cuadro clínico
planteado en el encabezamiento del artículo.
Nota: si no pueden leer el artículo comentado, por
cuestiones de tiempo, recomiendo al menos revisar el
resumen propuesto por el Dr. Montero en esta misma
Gacetilla.
Lazarus SC. Clinical practice: Emergency Treatment of
Asthma.
N Engl J Med 2010;363:755-64.
Link:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1003469 |
