Bloqueo neuromuscular en el distres respiratorio: el
puntapié francés
New England Journal of Medicine – Volumen 363; 16 de
Septiembe de 2010.
Dr. Javier Montero.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España.
Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital
Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una
enfermedad inflamatoria caracterizada por la ocupación
alveolar por material edematoso rico en proteínas y
células inflamatorias producto de una alteración de la
permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Su
traducción clínica es el desarrollo de insuficiencia
respiratoria aguda grave (valorada por la relación PaO2/FIO2
< 200), infiltrados pulmonares bilaterales
difusos y disminución de la distensibilidad pulmonar. Su
principal desencadenante es la sepsis, si bien puede
ocurrir en el contexto de múltiples situaciones clínicas
(politraumatismo, pancreatitis, etc
A partir de la utilidad demostrada de la “estrategia de
ventilación mecánica protectora” con bajo volumen
corriente en el estudio ARDS network (N Eng J
Med 2000), las guías recomiendan el uso de fármacos
bloqueantes neuromusculares (BNM) para facilitar la
ventilación cuando la sedoanalgesia no es suficiente,
sobre todo en pacientes con severa impedimento del
intercambio gaseoso. Recientemente algunos estudios
demostraron que los BNM en perfusión continua en las
primeras 48 horas mejoraba la oxigenación y que esta
estrategia se asociaba con una “tendencia” a la
disminución de la mortalidad (aunque estos estudios no
habían sido diseñados para evaluar esto). Con este
bagaje de conocimientos previos, se diseñó el estudio
francés ACURASYS (ARDS et Curarisation
Systematique Study) liderado por
Laurent Papazian. Resumidamente:
·
ACURASYS es un estudio multicéntrico realizado en
unidades de Terapia Intensiva (UTI) de Francia,
doble-ciego, que randomizó 340 pacientes con SRDA y PaO2/FIO2
<150 a recibir en las primeras 48 hs de instalado el
cuadro, cisatracurio (CS) en perfusión continua versus
placebo por 48 hs. Ambos grupos recibían el estricto
protocolo de ventilación protectora del estudio ARDS
network. Las características basales en cuanto a
edad, severidad de la enfermedad (SAPS), parámetros de
ventilación, utilización de posición prono, óxido
nítrico y corticoides fueron similares. Dos tercios de
las causas del SDRA fueron médicas. Los objetivos
primarios: muerte antes del alta y a los 90 días
(ajustado por severidad del SDRA y SAPS, entre otros).
·
Los resultados finales demostraron una reducción de la
mortalidad a los 90 días en el grupo CS (HR 0.68, IC 95%
entre 0.48 a 0.98; P=0.04) y de los días libre de
respirador (uno de los objetivos secundarios) sin
diferencias en la ocurrencia de parálisis entre ambos
grupos, el efecto adverso más temido del uso de BNM en
pacientes críticos. A su vez, en el grupo CS hubo una
reducción significativa de la tasa de barotrauma (HR
0.43, IC 95% 0.20 – 0.93; P=0.03).
Lo que este estudios nos está diciendo es que el empleo
de una perfusión continua de cisatracurio puede ser un
tratamiento útil y seguro en pacientes con SDRA e
hipoxemia grave en los que se decida emplear una
estrategia ventilatoria de bajo volumen (en un modo
controlado por volumen) y en los que se precise emplear
sedación profunda. Los mecanismos
fisiopatogénicos que permiten explicar estos resultados
serían la reducción de la injuria inducida por la
ventilación mecánica (volu y barotrauma) y del biotrauma
secundario (liberación de mediadores de la inflamación
secundaria al trauma alveolar inducida por la
ventilación).
La conclusión del ACURASYS es contundente: “el BNM en el
SDRA precoz, por 48 horas, redujo la mortalidad”. Esta
primera aseveración deberá esperar otros estudios, sobre
todo a nivel internacional, que confirmen estos
resultados para poder aplicarse homogéneamente (no
olvidemos lo que pasó con la euglucemia estricta de
Greet Van den Berghe). Este estudio da el puntapié
definitivo para investigar profundamente una nueva forma
de utilizar el BNM en el SDRA; de Francia, para el
mundo.
Papazian L, Forel J-M, Gacouin A, et al. Neuromuscular
blockers in early acute respiratory distress syndrome.
N Engl J Med 2010;363:1107-16. |