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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 15  -  Octubre 2010

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Bloqueo neuromuscular en el distres respiratorio: el puntapié francés

New England Journal of Medicine – Volumen 363; 16 de Septiembe de 2010.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

 

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la ocupación alveolar por material edematoso rico en proteínas y células inflamatorias producto de una alteración de la permeabilidad de la membrana capilar pulmonar. Su traducción clínica es el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda grave (valorada por la relación PaO2/FIO2 < 200), infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución de la distensibilidad pulmonar. Su principal desencadenante es la sepsis, si bien puede ocurrir en el contexto de múltiples situaciones clínicas (politraumatismo, pancreatitis, etc

A partir de la utilidad demostrada de la “estrategia de ventilación mecánica protectora” con bajo volumen corriente en el estudio ARDS network (N Eng J Med 2000), las guías recomiendan el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares (BNM) para facilitar la ventilación cuando la sedoanalgesia no es suficiente, sobre todo en pacientes con severa impedimento del intercambio gaseoso. Recientemente algunos estudios demostraron que los BNM en perfusión continua en las primeras 48 horas mejoraba la oxigenación y que esta estrategia se asociaba con una “tendencia” a la disminución de la mortalidad (aunque estos estudios no habían sido diseñados para evaluar esto). Con este bagaje de conocimientos previos, se diseñó el estudio francés ACURASYS (ARDS et Curarisation Systematique Study) liderado por Laurent Papazian. Resumidamente:   

·         ACURASYS es un estudio multicéntrico realizado en unidades de Terapia Intensiva (UTI) de Francia, doble-ciego, que randomizó 340 pacientes con SRDA y PaO2/FIO2 <150 a recibir en las primeras 48 hs de instalado el cuadro, cisatracurio (CS) en perfusión continua versus placebo por 48 hs. Ambos grupos recibían el estricto protocolo de ventilación protectora del estudio ARDS network. Las características basales en cuanto a edad, severidad de la enfermedad (SAPS), parámetros de ventilación, utilización de posición prono, óxido nítrico y corticoides fueron similares. Dos tercios de las causas del SDRA fueron médicas. Los objetivos primarios: muerte antes del alta y a los 90 días (ajustado por severidad del SDRA y SAPS, entre otros). 

·         Los resultados finales demostraron una reducción de la mortalidad a los 90 días en el grupo CS (HR 0.68, IC 95% entre 0.48 a 0.98; P=0.04) y de los días libre de respirador (uno de los objetivos secundarios) sin diferencias en la ocurrencia de parálisis entre ambos grupos, el efecto adverso más temido del uso de BNM en pacientes críticos. A su vez, en el grupo CS hubo una reducción significativa de la tasa de barotrauma (HR 0.43, IC 95%  0.20 – 0.93; P=0.03).      

Lo que este estudios nos está diciendo es que el empleo de una perfusión continua de cisatracurio puede ser un tratamiento útil y seguro en pacientes con SDRA e hipoxemia grave en los que se decida emplear una estrategia ventilatoria de bajo volumen (en un modo controlado por volumen) y en los que se precise emplear sedación profunda. Los mecanismos fisiopatogénicos que permiten explicar estos resultados serían la reducción de la injuria inducida por la ventilación mecánica (volu y barotrauma) y del biotrauma secundario (liberación de mediadores de la inflamación secundaria al trauma alveolar inducida por la ventilación).

La conclusión del ACURASYS es contundente: “el BNM en el SDRA precoz, por 48 horas, redujo la mortalidad”. Esta primera aseveración deberá esperar otros estudios, sobre todo a nivel internacional, que confirmen estos resultados para poder aplicarse homogéneamente (no olvidemos lo que pasó con la euglucemia estricta de Greet Van den Berghe). Este estudio da el puntapié definitivo para investigar profundamente una nueva forma de utilizar el BNM en el SDRA; de Francia, para el mundo.

 

Papazian L, Forel J-M, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16.

 

Indice

 Puesta al día

Bloqueo neuromuscular en el distres respiratorio: el puntapié francés
Enfermedad carotídea: la pulseada terapéutica entre hemodinamistas y cirujanos. Y... ¿el ganador es?
Fiebre prolongada: a veces, debemos saber esperar
Dossier de Octubre: Maniobras de rescate en SDRA

 

 Revista de Revistas

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis

Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-doseversus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial

 

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

Inhibidores de la colinesterasa indicados para la demencia: el riesgo de utilizar fármacos con escaso soporte científico acerca de su eficacia
Riesgo de sangrado en los pacientes con FA tratados con warfarina  y/o antiagregantes.

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente un tromboembolismo de pulmón?

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