Fiebre prolongada: a veces, debemos saber esperar.
Mayo Clinic Proceedings – Volumen 85, Nº 6; Junio de
2010.
Dr. Javier Montero.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España.
Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital
Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
La revista Mayo Clinic Proceedings hace unos
meses presentó en su sección Residents’ Clinic el
caso de un hombre de 52 años sin antecedentes de
interés, que había sido ingresado para estudio por un
cuadro de 2 semanas de fiebre nocturna de 39,4º, fatiga
muy marcada, hinchazón y rigidez matinal de manos que
mejoraba con la actividad en menos de 30 minutos y
poliartralgia simétrica de grandes articulaciones. El
examen era irrelevante salvo por la tumefacción dolorosa
y simétrica del dorso de ambas manos, muñecas, codos,
hombros, rodillas tobillos sugestivo de tenosinovitis;
un rash macular purpúrico en el dorso de la mano
izquierda; y edemas sin signo de la fóvea en ambos pies.
La analítica presentaba leucocitosis con desviación a
izquierda, eritrosedimentación elevada, discreta
hipertransaminasemia (ambas < 100 U/L), proteinuria en
rango nefrítico, leucocitaria y hematuria con < 25% de
dismorfismo en el análisis de orina aislada. Una
radiografía de tórax con una tenue radiopacidad en
lóbulo medio y língula, cerraban inicialmente el cuadro.
Tomando en cuenta a la fiebre junto a la poliartralgia y
rush cutáneo (aunque mínimo) menciona varias
posibilidades diagnósticas, recordándonos:
·
La Enfermedad de Still es otra que puede presentarse
como este caso, aunque suele haber síntomatología
orofaríngea, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia a
veces, y el rash cutáneo es típico y suele estar
presente (es un criterio mayor para el diagnóstico). Se
trata de un eritema macular, asalmonelado (rosado), no
pruriginoso que aparece en el tronco y/o miembros, en
general de aparición vespertina, junto con la fiebre (la
erupción persistente no es característica de la ES).
Aunque parezca una obviedad: ”si no se busca, no se
encuentra” porque el paciente puede no darse cuenta de
lo anormal de este hallazgo y lo atribuye a la fiebre.
La ferritina muy elevada y la exclusión de otras
entidades, sumado a los criterios diagnósticos (ver más
adelante) facilitan el diagnóstico.
·
En los adultos, la infección por el Parvovirus B19
habitualmente se presenta como poliartritis
seronegativas. Los síntomas constitucionales (cefaleas,
dolor faríngeo, mialgias y artralgias), suelen ser más
frecuentes y graves que en niños (la llamada 5ª
Enfermedad), y el rush, cuando aparece, respeta sus
características habituales: maculopapular, generalizado
y pruriginoso. Los anticuerpos IgM para el P. B19
confirma el diagnóstico.
·
La Enfermedad de Lyme, una patología común en
determinadas regiones de Estados Unidos y Europa pero
infrecuente en nuestro medio (aunque no tenemos estudios
serios de prevalencia en nuestro país), puede
presentarse con estos síntomas (fiebre, cefalea,
artralgias, astenia marcada) junto al la erupción
cutánea eritematosa con un halo interior pálido
típicamente indolora denominada Eritema Migratriz en el
sitio donde ocurre la picadura de la garrapata
transmisora de la espiroqueta Borrellia burgdorfery.
Muchas veces, la lesión cutánea pasa desapercibida. Los
cuadros neurológicos (meningoencefalitis, neuritis
craneal y radiiculoneuritis) suelen aparecer luego de
algunas semanas, momento en el cual la lesión cutánea ya
no existe. El estudio serológico confirma el diagnóstico
y el mejor antibiótico para las espiroquetas son, como
siempre, los β-lactámicos.
·
Luego de una breve reseña de la Artritis Reumatoide, que
podría presentarse como este caso aunque la fiebre tan
elevada y el comienzo agudo no suelen ser típicos, nos
recuerda que los anticuerpos anti-péptido anticíclico
citrulinado (Ac anti-CCP), más conocidos como Ac
anti-citrulina, son altamente específicos para el
diagnóstico de AR (> 90%), que el Factor Reumatoideo
(80%), aunque la sensibilidad es discretamente menor (66
% vs 71%).
·
Por último, la presencia de un síndrome nefrítico
“incompleto” por la ausencia de insuficiencia renal,
menciona a la Granulomatosis de Wegener. Esta, se
presenta típicamente con una historia previa de
compromiso granulomatoso de fosas nasales y boca
caracterizado por rinorrea persistente y úlceras nasales
y orales de semanas o meses de evolución, antes de
afectar órganos profundos, produciendo una vasculitis
pulmonar (expresado en forma de hemorragia pulmonar) y
renal (como síndrome nefrítico). Sin embargo, el debut
de la enfermedad puede ser directamente en forma
sistémica. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
con patrón perinuclear (P-ANCA) son positivos en el 80 –
90% de los casos y el consumo de los factores del
complemento es la regla (en los cuadros sistémicos).
Luego de un ingreso para estudio de una semana donde se
le practicaron varias pruebas que no arrojaron
resultados positivos, entre los que se encuentran ANCA,
FR, Ac anti-CCP, ANA, fracciones del complemento,
serología para B. burgdorfery, P. B19,
VIH, CMV, VEB, VHC, VHC, VDRL, PCR para Chlamydia
trachomatis, frotis de sangre periférica y
proteinuria de 24 horas, el paciente es dado de alta con
tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico).
A los 7 días del alta se constata, en el seguimiento
ambulatorio, se constata un rash macular rosado en
tronco, cuello y miembros superiores en combinación con
la fiebre. Por la combinación de fiebre alta,
leucocitosis neutrofílica, rash típico, poliartritis,
eritrosedimentación elevada y descartadas otras
entidades, se realizó el diagnóstico de ES. En la
discusión final comenta cuestiones diagnósticas,
pronósticas y de tratamiento de esta enfermedad que vale
la pena recordar:
·
Si bien existen otros, los Criterios Diagnósticos de
Yamaguchi son los más útiles (sensibilidad del 94%). El
diagnóstico requiere la presencia de 5 criterios, al
menos dos de ellos, mayores. Los criterios mayores son:
1) artritis/algias de más de 2 semanas; 2) fiebre >
39ºC, persistente o intermitente, por más de 1 semana;
3) Rash típico; 4) Leucocitosis > 10.000/mm3 con
> 80% de segmentados. Los criterios menores: 1)
Odinofagia; 2) Linfadenopatía y/o esplenomegalia; 3)
Alteración de la función hepática, principalmente
aumento de transaminasas y lactatodeshidrogenasa; 4) ANA
y FR negativos. Yamaguchi propone excluir de forma
fehaciente infecciones, especialmente sepsis y
mononucleosis, enfermedades malignas (esencialmente
linfoma) y enfermedades reumatológicas, principalmente
poliarteritis nodosa y vasculitis reumatoide.
·
Existen otras 2 características clínicas, esto corre por
cuenta del que escribe, que no figuran dentro de los
criterios mencionados y que pueden orientar al
diagnóstico. La ES suele afectar a personas del sexo
masculino con una edad promedio de 38 años, aunque el
70% son mayores de 35 años. En este contexto clínico,
luego de 2 semanas de sintomatología, la ferritina suele
estar muy elevada (> 1.000 - 2.000 ug/L) ayudándonos con
el diagnóstico.
·
La ES es una enfermedad de buen pronóstico en general.
Existen 3 formas de curso clínico: un tercio de los
pacientes tiene un curso monofásico autolimitado, otro
tercio tiene una enfermedad recurrente con períodos
asintomáticos, y los restantes presentan una enfermedad
persistente asociada con artritis destructiva. Si bien
es raro, la ES puede presentar una mala evolución;
existen casos descriptos de coagulación intravascular
diseminada, insuficiencia renal y hepática aguda,
taponamiento cardíaco y SDRA.
·
El tratamiento habitual se realiza con antiinflamatorios
no esteroides y glucocorticoides. La dosis usual de
prednisona es 0,5 a 1 mg/kg. En los casos graves o que
pongan en riesgo la vida, los pulsos de
metilprednisolona, con otros inmunosupresores (azatioprina
ciclofosfamida, ciclosporina) o sin ellos, son de
elección. Cuanto los corticoides están contraindicados,
el metotrexato y los agentes biológicos (rituximab, por
ejemplo) son las opciones, aunque no hay mucha
experiencia con los últimos.
Además de una excelente revisión de la ES, este artículo
expone las dificultades que puede tener acertar este
diagnóstico y como debe manejarse un caso como este,
otro mensaje muy bueno: luego de 2 semanas de
sintomatología, se decide el ingreso para estudio (como
si fuese una fiebre prolongada/fiebre de origen
desconocido), una vez descartadas las causas más
importantes, el seguimiento ambulatorio o “la paciencia
del clínico” terminaron cerrando el diagnóstico al
aparecer el rash típico. El mensaje es: hay que
hacer todo lo que sea necesario y después... no
desesperar.
Aggarwal NR, Szostek JH. Residents’ Clinic: 52-Year-Old
Man With Arthralgias, Fever, and Fatigue.
Mayo Clin Proc.2010; 85(6): 568-571. |
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