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Riesgo de sangrado en los pacientes con FA tratados con
warfarina y/o antiagregantes.
Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy
With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel
in Patients With Atrial Fibrillation
16 de Septiembre - Arch Intern Med
2010;170(16):1433-1441
Comentario: Prof.
Dr. Alfredo Rovere
Muchos pacientes con
fibrilación auricular (FA) requieren tratamiento
prolongado con un antagonista de vitamina K. Por
diversas razones (la más común, presencia de enfermedad
isquémica coronaria) muchos de ellos reciben
simultáneamente un antiplaquetario. Realizaron este
trabajo para establecer la seguridad de estas
combinaciones, atento a que dicha seguridad no está
documentada.
Efectuaron un
estudio de cohorte, empleando los registros nacionales.
Reclutaron 118.606 pacientes con FA dados de alta de los
hospitales de Dinamarca entre el 1 de enero de 1997 y el
31 de diciembre de 2006 para cuantificar el riesgo de
hospitalización ó muerte por hemorragia en pacientes en
tratamiento con warfarina, aspirina, clopidogrel ó sus
combinaciones (total siete grupos). La media del
seguimiento fue 3.3 años (desvío standard 2.6).
Observaron que el
11.4 % de estos pacientes presentaron hemorragia, siendo
fatal en un 1.2%. Las hemorragias en orden de frecuencia
ocurrieron en: tracto gastrointestinal, vías aéreas,
tracto urinario e intracraneal. En pacientes que
sufrieron una hemorragia no fatal, el riesgo de
mortalidad por cualquier causa aumentó
significativamente (HR 2.45; CI 95 % 2.37 - 2.57).
En los pacientes con
FA analizados (Figura 4 del artículo), la terapia de
combinación no mostró beneficio para prevenir el
accidente cerebrovascular isquémico (ACV) fatal ó no
fatal, en comparación con warfarina sola. Considerando a
la terapéutica con warfarina como referencia, el hazard
ratio (HR) y el intervalo de confianza al 95 % (CI 95
%) para el punto final combinado (hemorragia fatal o no
fatal) fueron: aspirina HR 0.93 (CI 95 % 0.88 - 0.98);
clopidogrel HR 1.06 (CI 95 % 0.87 - 1.29); aspirina +
clopidogrel HR 1.66 (CI 95 % 1.34 - 2.04); warfarina +
aspirina HR 1.83 (CI 95 % 1.72 - 1.96); warfarina +
clopidogrel HR 3.08 (CI 95 % 2.32 - 3.91); y, warfarina
+ aspirina + clopidogrel HR 3.70 (CI 2.89 - 4.76).
Como se observa, en
estos pacientes con FA, todas las combinaciones de
warfarina, aspirina y clopidogrel se asociaron con un
riesgo aumentado de hemorragia fatal y no fatal, en
relación con warfarina sola. La combinación warfarina
clopidogrel y la triple combinación fueron las que
acarrearon mayor riesgo de hemorragia, sin mostrar
beneficio en la prevención del accidente cerebrovascular
isquémico.
La ausencia de un
efecto beneficioso para las combinaciones dual y triple,
frecuentemente empleadas en la prevención del ACV en
pacientes con FA, más el aumento significativo de riesgo
de hemorragia, determinó que el Editor de la revista
incluyera a este trabajo en la serie "Less is More",
o sea “menos es más”.
Se recomienda la
lectura de este artículo que especifica detalladamente
material y métodos y contiene tablas y figuras
relevantes para el tema en discusión.
Es conocido que la
asociación de estos fármacos aumenta el riesgo de
hemorragia, pero los resultados nos resultan muy
interesantes porque nos dan una idea concreta de la
magnitud de ese aumento.
Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al.
Risk of Bleeding With Single, Dual, or Triple Therapy
With Warfarin, Aspirin, and Clopidogrel in Patients With
Atrial Fibrillation.
Arch Intern Med. 2010;170(16):1433-1441.
LINK:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/170/16/1433
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