Este paciente con cefalea ¿tiene migraña o necesita neuroimágenes?

Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. JAMA. 2006 Sep 13;296(10):1274-83.

La cefalea es una entidad tan frecuente que se ha postulado que un 99% de las mujeres y un 94% de los hombres sufrirán algún episodio a lo largo de su vida. Algunos pacientes tienen episodios con frecuencia suficiente como para diagnosticarlos de una cefalea primaria. Las más frecuentes son la cefalea tensional (CT), la migraña (MI) y la cefalea tipo en racimos o “cluster” (CR), con una prevalencia aproximada de 38,3%, 6% a 17% y 0,4%, respectivamente. Sin embargo, la enorme variedad de entidades y subtipos de cefaleas hace que no sea fácil la realización de un diagnóstico correcto en muchas ocasiones. La cefalea puede también ser el primer síntoma en situaciones clínicas tan graves como tumores en el sistema nervioso central (SNC), abscesos cerebrales u otras infecciones (meningitis), aneurismas y hemorragias, por lo que es mandatario no sólo un diagnóstico preciso sino también precoz. La cefalea puede suponer un importante conflicto diagnóstico ya que si bien las cefaleas primarias, léase benignas, son las más frecuentes, la gravedad de muchas otras cefaleas “secundarias” hace necesario no pasar por alto ninguna de estas opciones diagnósticas.

Diversas características de la cefalea detectadas mediante el interrogatorio permiten inclinar la balanza diagnóstica en varias ocasiones. Un meta-análisis identificó 4 variables que ayudan a distinguir entre una MI y CT; estas son: nauseas (LR+ 19, IC95% 15-25; LR- 0.19, IC95% 0.18-0.20), fotofobia (LR+ 5.8, IC95% 5.1-6.6; LR- 0.24, IC95% 0.23-0.26), fonofobia (LR+ 5.2, IC95% 4.5-5.9; LR- 0.38, IC95% 0.36-0.40), y exacerbación de la misma con el ejercicio (LR+ 3.7, IC95% 3.4-4; LR- 0.24, IC95% 0.23-0.26). Otro trabajo propuso 5 características, las cuales permitirían distinguir una cefalea como probable MI; estas fueron: cefalea pulsátil, duración entre 4 y 72 hs, carácter unilateral, presencia de nauseas o vómitos y el carácter incapacitante de la misma (entendiendo por esto aquella cefalea que interrumpa las actividades de la vida diaria del sujeto). La presencia de 4 o las 5 características tuvo un LR+ de 24 (IC95% 1.5-388) para un diagnóstico probable de MI, y un LR+ de 5.8 (IC95% 2.7-12) para confirmar el diagnóstico de esta entidad. Con 3 criterios el LR+ fue de 3.5 (IC95% 1.3-9.2) para un diagnóstico probable de MI, mientras que para un diagnóstico confirmado no alcanzó valor estadístico (debido a que el LR+ calculado fue de 1.0). Por último la presencia de 1 o 2 criterios tuvo un LR- de 0.41 (IC95% 0.32-0.52) en el caso de un diagnóstico probable, y un LR- de 0.45 (IC95% 0.30-0.66) para un diagnóstico seguro. Los autores de la presente revisión establecieron una mnemotecnia para recordar estas 5 características, llamándola POUNDing (P, pulsatilidad; O, horas de duración; U, unilateralidad; N, nauseas o vómitos; y D, discapacidad ocasionada por la cefalea).

Debemos recordar que los LR, o “multiplicadores de chance”, son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad (es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o menor son, en la práctica, indicadores de que el método analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la prueba analizada es excelente para el fin que se la propone.¹

Respecto a la necesidad de los métodos por imágenes del SNC, los autores clasificaron los trabajos disponibles de acuerdo a las características clínicas que originaron la solicitud de dicho examen complementario. En un trabajo que reunió 1876 pacientes con cefalea crónica y a los cuales se les realizó una tomografía axial computada (TAC) o una resonancia magnética (RMI) encontraron anormalidades imagenológicas en 1,2% (IC95% 0.77-1.8) de los casos. Otro trabajo que incluyó 69 pacientes con cefalea tipo MI, la cual comenzó luego de los 40 años -la edad promedio fue de casi 52 años sin otro “signo de alarma” (ver comentario),  no encontró hallazgos de relevancia al realizarles una neuroimagen. En cambio un trabajo con 100 pacientes que analizó sujetos con cefalea de reciente comienzo o con cambios recientes en la cefalea habitual, en un período menor a 12 meses, encontró alteraciones en el 32% de de estos sujetos (IC95% 24-42). Por último, dos trabajos que analizaron pacientes con cefalea “en estallido” en busca de hemorragia subaracnoidea encontraron anormalidades en los estudios de imágenes en 43% de los casos (IC95% 20-68). Debe recordarse que es la punción lumbar y no las imágenes, la técnica considerada como método diagnóstico de  referencia para esta entidad.

Al correlacionar los hallazgos anormales en los estudios de imágenes con las características clínicas del paciente hubo una serie de manifestaciones que incrementaron la probabilidad de esto: cefalea tipo “cluster” LR+ 11 (IC95% 2.2-52), anormalidades en el examen físico neurológico LR+ 5.3 (IC95% 2.4-12), cefalea que no pueden ser definidas claramente como un desorden primario por el médico que las evalúa LR+ 3.8 (IC95% 2-7.1), cefalea con aura LR+ 3.2 (IC95% 1.6-6.6), cefalea agravada por la maniobra de valsalva o el ejercicio LR+ 2.3 (IC95% 1.4-3.8) y la presencia de cefalea con vómitos LR+1.8 (IC95% 1.2-2.6). Por su parte, los hallazgos que predijeron negativamente el hallazgo de anormalidades fueron: examen neurológico normal LR- 0.71 (IC95% 0.60-0.85), falta de agravamiento de la cefalea con la maniobra de valsalva LR- 0.7 (IC95% 0.56-0.88), ausencia de vómitos LR- 0.47 (IC95% 0.29-0.76) y la presencia de cefalea con características definidas de un origen primario LR- 0.66 (IC95% 0.44-0.97).

Puntos importantes

- El diagnóstico de MI, cuando es precedida de aura visual “clásica” (en general escotomas centelleantes que se mueven o pasar por el campo visual, los cuales luego desaparecen y son seguidos del comienzo de cefalea) suele ser relativamente sencillo. Cuando esto no ocurre, su diagnóstico puede ser más dificultoso.

- No hay un único signo ni síntoma que aisladamente pueda confirmar o descartar el diagnóstico de MI; por ello, la combinación de ellos es fundamental. Las características resumidas en la mnemotecnia “POUNDing” ha demostrado tener buena utilidad.

- La prevalencia de patología intracranial en sujetos con cefalea varía ampliamente dependiendo de la presentación del cuadro -en los trabajos analizados, de 1% en cefaleas crónicas a 43% en casos descriptos como “en estallido”-.

- De todos los hallazgos analizados, la presencia de alguna alteración en el examen físico neurológico es el de mayor valor para guiar la solicitud de neuroimágenes en pacientes con cefalea, tanto de reciente instauración, como en aquellas de larga evolución.

Comentario

La cefalea es una entidad tan frecuente como apasionante, la cual suponen un gran desafío para el médico tratante debido a sus variadas causas. Si bien contamos con guías detalladas al respecto², la enormidad de entidades descriptas, sumado a la posibilidad de que coexistan más de una de ellas, hacen que el diagnostico etiológico resulte muchas veces dificultoso. A su vez, algunas etiologías suponen tal gravedad que un diagnóstico erróneo puede marcar un pronóstico ominoso para el paciente con cefalea. Debido a esto se ha enfatizado en la presencia de signos de alarma o “red flags” los cuales deben alertarnos respecto a la posibilidad de que el origen de la cefalea no sea un trastorno primario/benigno.

La fiebre es, sin duda, uno de los signos de alarma que más preocupan.^3,4 La meningitis debe siempre ser tenida en cuenta en pacientes con cefalea de reciente comienzo, o con características distintas a la habitual, en los cuales el origen de este síntoma no esté claro o que presenten concomitantemente una infección de vías aéreas superiores, aún si el antecedente de fiebre no estuviese claro. Al respecto, un trabajo postuló que la acentuación de la cefalea al sacudir la cabeza lateralmente sería el signo más sensible que se correlacionaría con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo.⁵ Si bien los autores hallaron que en sujetos jóvenes con migraña este signo podría estar presente, en el contexto de un cuadro febril sería sugestivo de infección meníngea. Pese a esto, muy pocos trabajos posteriores analizaron esta maniobra.

El inicio reciente de cefalea en pacientes mayores de 50 años, en sujetos con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) o en aquellos con diagnóstico previo de cáncer, son otras circunstancias que deberían hacernos sospechar un origen secundario de la cefalea, en este caso posiblemente debido a lesión ocupante de espacio a nivel central.^4,6 Entre los pacientes mayores de 50 años una entidad que debe recordarse también es la arteritis de la temporal. Este cuadro suele cursar con VES muy aumentada, aunque se ha descripto que incluso valores apenas por encima de 20 mm no deberían hacernos desestimar este diagnóstico⁷, especialmente debido a la importancia de un tratamiento adecuado en la prevención de las complicaciones de esta patología.

Otros signos de alarma en pacientes que consultan por cefalea son: inicio brusco de la misma; cefalea asociada a ejercicio o maniobra de valsalva; cambios respecto al patrón habitual de cefalea; signos meníngeos o de afectación sistémica -como por ejemplo la presencia de rash, convulsiones, alteraciones del comportamiento o confusión-; la presencia de papiledema o signos neurológicos focales; la presencia de cefaleas posteriores a un traumatismo; una cefalea que despierta al paciente durante la noche y la presencia de vómitos junto a la cefalea^4,8.

Dos entidades que por su gravedad deben tenerse también presentes cuando se evalúan a pacientes con cefalea son el glaucoma de ángulo estrecho y la neuritis óptica. En el primero de ellos suele haber alteraciones de la visión, midriasis, ojo rojo, nauseas y vómitos además de cefalea; en el segundo, las alteraciones visuales no se acompañan de alteraciones oculares, pero la cefalea suele ser orbitaria.

Si bien la MI constituye una entidad benigna, su presentación en crisis muchas veces plantea el diagnóstico diferencial con causas secundarias. Para ello Pryse-Phillips y col⁹ propusieron un algoritmo atractivo, el cual postularon que permitiría un tamizaje (“screening”) rápido y sencillo respecto a la probabilidad de que un sujeto padezca migraña, con una sensibilidad del 86% y un valor predictivo positivo del 96%. El mismo consistiría en tres preguntas: la presencia de cefalea diaria, la unilateralidad de la cefalea y la discapacidad ocasionada por la misma. Si la primera de las preguntas fuera negativa, y la segunda y/o la tercera fueran positivas, existiría una gran probabilidad de que el cuadro se trate de una migraña.

Por último, una entidad que merece un comentario especial es la hemorragia subaracnoidea (HSA). Ésta, junto a la meningitis, son quizá los paradigmas de los cuadros cataclísmicos en los que un diagnóstico rápido y preciso signan el pronóstico del paciente. Al respecto debemos tener presente, por un lado, que un estudio de imágenes negativo no descarta esta entidad (HSA grado Fisher I) y que, en casos no aclarados, la realización de una punción lumbar es mandataria.¹⁰ Por otro, si bien clásicamente este cuadro se describe con una cefalea “en trueno o estallido”, hasta en un 50% de los casos puede requerir de minutos para llegar a su acmé¹¹. Un dato de importancia sería la descripción como “la peor cefalea de su vida”, lo cual en una serie estuvo presente en casi el 80% de los sujetos.¹¹ En este mismo trabajo se evidenció que en más de la mitad de los casos no había alteración del estado de conciencia. Un trabajo reciente¹² postuló una serie de características que predecirían fuertemente una HSA: edad mayor de 40 años, que el paciente sea traído en ambulancia, rigidez o dolor de nuca, comienzo durante ejercicio, vómitos, alteración del estado de conciencia presenciado por testigos y la presencia de hipertensión. Según estos autores, en ausencia de una historia típica y sin la presencia de estas características podría descartarse la sospecha de HSA con razonable confianza.

Resulta casi imposible abarcar todas las posibles etiologías de cefaleas en un abordaje práctico. Por ello suele jerarquizarse las entidades más frecuentes y las que mayor gravedad representan. Y éstas no solo pueden ser vistas en el ámbito de la urgencia sino que, por el contrario, pueden presentarse también en consultas ambulatorias. Por otro lado, y más allá de las implicancias económicas que puede representar un empleo desmedido de los métodos complementarios, algunas de las entidades más graves pueden pasar inadvertidas con ellos. Esto jerarquiza, como en tantas otras entidades, la necesidad de una anamnesis y un examen físico exhaustivos y rigurosos, ya que son ellos los que guiarán el estudio y abordaje de cada paciente particular.

Referencias

1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm  

2) Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):9-160. http://www.ihs-classification.org

3) García Zamora S. ¿Tiene este paciente una Meningitis? Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 10. Mayo de 2010. Publicado en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/home.htm

4) Paradiso B. Cap. 49: Cefaleas. En: Parodi R. Chiganer G. Sosa J. Greca A. Guardia Médica: enfoque práctico de urgencias y emergencias. Editorial Corpus. Rosario 2008.

5) Uchihara T, Tsukagoshi H. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache. 1991 Mar;31(3):167-71.

6) Zehtabchi S, Wright B. Does this emergency department patient with headache require neuroimaging? Ann Emerg Med. 2008 Mar;51(3):324-7. Epub 2007 Aug 27.

7) Brenner S. Does this patient have a migraine? JAMA. 2007 Jan 3;297(1):42; author reply 42

8) Kernick DP, Ahmed F, Bahra A, Dowson A, Elrington G, Fontebasso M, Giffin NJ, Lipscombe S, MacGregor A, Peatfield R, Weatherby S, Whitmarsh T, Goadsby PJ. Imaging patients with suspected brain tumour: guidance for primary care. Br J Gen Pract. 2008 Dec;58(557):880-5.

9) Pryse-Phillips W, Aubé M, Gawel M, Nelson R, Purdy A, Wilson K. A headache diagnosis project. Headache. 2002 Sep;42(8):728-37.

10) Alonso Formento E, Rodero Alvarez F, Ros Tristán CM, Calpe Gil MJ, Martínez Oviedo A. Diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea espontánea de escasa cuantía o de larga evolución: a propósito de un caso. An Med Interna. 2008 Jul;25(7):353-5.

11) Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Nov;65(5):791-3.

12) Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, Symington C, Mortensen M, Sutherland J, Lesiuk H, Wells GA. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010 Oct 28;341:c5204. doi: 10.1136/bmj.c5204.