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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Artículos on line recomendados" de este suplemento se encuentra dirigida por el Prof. Dr. Alfredo Rovere.
 

 


 

 

 
 
    Nº 16  -  Noviembre 2010

Artículos on line Recomendados


Coordinación: Prof. Dr. Alfredo Rovere

   
 
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Reacciones adversas a medicamentos en pacientes severamente enfermos internados en salas generales

 

Comentario: Prof. Dr. Alfredo Rovere.

 

El propósito de este comentario es enfatizar el riesgo de medicaciones comúnmente administradas a pacientes internados en las salas generales del hospital, particularmente en el caso de pacientes muy enfermos. Habiendo estudios importantes en relación con eventos medicamentosos adversos (EMA) en pacientes críticos internados en  unidades de cuidado intensivo (UTIs) comenzaremos comentando dichos estudios, reconociendo que la similitud  entre un paciente severamente enfermo internado en sala general y los pacientes críticos internados en una UTI es limitada, debido a las dosis empleadas, la intensidad de la terapéutica, los procedimientos aplicados, etc.

Gracias a los diversos adelantos de la medicina, actualmente  sobreviven  muchos pacientes críticamente enfermos tratados en las UTIs,  que en épocas pasadas probablemente hubieran sucumbido sin estos adelantos; sin embargo  es preciso considerar que  los avances no están exentos de riesgo. Tanto en las UTIs como en otras áreas, los medicamentos son una de las formas terapéuticas más comúnmente utilizadas, por lo que el desarrollo de   EMAs asociados con su utilización es situación conocida. El suplemento de la revista Critical Care Medicine, de Junio de 2010 está íntegramente dedicado a  los EMAs en las UTIs;  contiene 18 artículos sobre este tema (1).

El enfermo crítico está particularmente en riesgo de presentar EMAs. A la complejidad de su estado clínico que altera variablemente la farmacodinamia (por alteración de la función renal, alteración del volumen de distribución, hipoalbuminemia, acidosis metabólica severa, etc.), se suma el “complejo ambiente” de la UTI, sitio propicio para el error en la administración de los fármacos.  A algunos medicamentos se los incluye dentro de la categoría  "high alert medications"; son aquellos fármacos que poseen alto riesgo para causar daño cuando hay un error en su uso. Heparina, sedantes y opioides son algunos ejemplos de medicamentos de este tipo (2, 3 y 4).

El resultado de un efecto adverso puede ser el daño severo de un órgano ó incluso la muerte. A su vez, el costo de un EMA puede ser substancial para el sistema de salud (2). No hablemos de lo catastrófico para el paciente y familia, especialmente en pacientes en quienes cabe esperar una recuperación significativa o completa.

En las salas generales de internación de diversos hospitales    ocasionalmente hay pacientes severamente enfermos   que reciben múltiples medicaciones, ejemplo: benzodiazepinas (BZD) por síndrome de abstinencia de alcohol, morfina por el dolor debido a una enfermedad, traumatismo o intervención quirúrgica reciente, haloperidol por un estado confusional, etc. La vía intravenosa es un factor que influye en el desarrollo de de un EMA. Es común que estos pacientes tengan accesos venosos para hidratación parenteral o administración de fármacos y que esos accesos se utilicen, por comodidad,   para la administración de   drogas como las citadas, con el consiguiente mayor riesgo que implica esa vía.

Los opioides (4) y las BZP (5) deprimen la respiración, efecto naturalmente más marcado en los pacientes debilitados, severamente enfermos y generalmente polimedicados, en quienes aumenta la posibilidad de desencadenar paro respiratorio. Es conveniente vigilar muy de cerca a estos pacientes después de administrar dichas drogas, ejemplo opioides (4).  En los pacientes con una sonda nasogástrica para alimentación, es preferible administrar dichos fármacos disueltos, a través de esa sonda,   cuando no hay urgencia o no existe una clara indicación para utilizar la vía intravenosa.

Naturalmente, existen situaciones menos frecuentes que requieren la administración intravenosa, por ejemplo BZD en el estado epiléptico. Aún en este caso, es preciso vigilar al paciente (5) porque puede presentar una depresión respiratoria severa luego de la inyección. En ocasiones seleccionadas, también  es necesario administrar morfina por vía IV, pero conviene recordar que para producir analgesia en la mayoría de las situaciones, la vía de elección es la oral.

Respecto al haloperidol, la vía intravenosa acarrea el riesgo de prolongar el QT e inducir arritmias graves; en el síndrome confusional se lo recomienda por vía intramuscular (6).

Las ventajas y desventajas de las distintas vías de administración, están muy bien expuestas en el libro de texto de Farmacología, de Goodman y Gilman.

Es interesante leer el artículo "Drug-Related Deaths in a Department of Internal Medicine" (7). Básicamente los autores encontraron que los medicamentos fueron responsables directos o indirectos del 18.2 % (133/732)  de las muertes ocurridas durante el periodo analizado; en la Tabla 4 figuran los grupos de fármacos que ellos encontraron estar asociados con esas muertes.  Hallaron que los pacientes que murieron como consecuencia de reacciones adversas a los fármacos, en comparación con aquellos que no murieron, fueron los más ancianos, ó con más enfermedades ó que más drogas recibieron.

 

Reflexión final

Si bien es verdad que las drogas comentadas son más riesgosas en pacientes severamente enfermos, no olvidemos que su administración intravenosa también produce ocasionalmente efectos adversos serios en pacientes con buen estado general. El hecho de que el paciente severamente enfermo sea más vulnerable a los efectos adversos de los fármacos, no implica que debamos aceptar esos efectos como inevitables, sino que debemos identificar estrategias para minimizar su toxicidad (8).

 

Bibliografía

 

1. Identification and Prevention of Common Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2010;38 Suppl 6: S83-S264

LINK: http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/2010/06001  

 

2. Kane-Gill SL,  Jacobi J, Rothschild JM. Adverse drug events in intensive care units: Risk factors, impact, and the role of team care. Crit Care Med 2010;38(6):S83-S89.

LINK:http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2010/06001/

 

3. Institute for Health Care Improvement. High-Alert Medications Require Heightened Vigilance [revisado 18 noviembre 2010]. Disponible en:   http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems

 

4. “High Alert Medication Feature. Reducing patient harm from opiates”; sitio web: “Institute for Safe Medication Practices”, entrada el 27 de febrero de 2007. URL: http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20070222.asp [consultado el 16/11/2010].

 

5. “Lorazepam injection”; sitio web “drug information on line”; entrada mayo de 2010. URL:  http://www.drugs.com/pro/lorazepam-injection.html   [consulta: 16 de noviembre de 2010].

Respiratory Depression

The most important risk associated with the use of Lorazepam Injection in status epilepticus is respiratory depression. Accordingly, airway patency must be assured and respiration monitored closely. Ventilatory support should be given as required.

 

6. Inouve SK. "Delirium in Older Persons". N Engl J Med 2006;354:1157-65.

LINK: http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/11/1157  

 

7. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J, et al. Drug-Related Deaths in a Department of Internal Medicine. Arch Intern Med. 2001;161:2317-2323

LINK: http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/161/19/2317

 

8. Devlin, JW; Mallow-Corbett, S; Riker, Richard R:  Adverse drug events associated with the use of

 

analgesics, sedatives, and antipsychotics in the intensive care unit. Critical Care Medicine: June 2010 –

 

 Volume 38 - Issue - pp S231-S243

 

http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2010/06001/-

 

 

 

Indice

 Puesta al día

Vitamina D y albuminuria: una relación VITAL
Dislipidemia en la práctica diaria: una revisión muy útil
Aprendiendo a detectar la causa más frecuente de HTA secundaria

 

 Revista de Revistas

Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death

Safety of Anacetrapib in Patients with or at High Risk for Coronary Heart Disease

 

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Antibióticos en infecciones de partes blandas: no siempre lo hacemos bien
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 Análisis racional
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