Reacciones adversas a medicamentos en pacientes
severamente enfermos internados en salas generales
Comentario: Prof.
Dr. Alfredo Rovere.
El propósito de este
comentario es enfatizar el riesgo de medicaciones
comúnmente administradas a pacientes internados en las
salas generales del hospital, particularmente en el caso
de pacientes muy enfermos. Habiendo estudios importantes
en relación con eventos medicamentosos adversos (EMA) en
pacientes críticos internados en unidades de cuidado
intensivo (UTIs) comenzaremos comentando dichos
estudios, reconociendo que la similitud entre un
paciente severamente enfermo internado en sala general y
los pacientes críticos internados en una UTI es
limitada, debido a las dosis empleadas, la intensidad de
la terapéutica, los procedimientos aplicados, etc.
Gracias a los
diversos adelantos de la medicina, actualmente
sobreviven muchos pacientes críticamente enfermos
tratados en las UTIs, que en épocas pasadas
probablemente hubieran sucumbido sin estos adelantos;
sin embargo es preciso considerar que los avances no
están exentos de riesgo. Tanto en las UTIs como en otras
áreas, los medicamentos son una de las formas
terapéuticas más comúnmente utilizadas, por lo que el
desarrollo de EMAs asociados con su utilización es
situación conocida. El suplemento de la revista
Critical Care Medicine, de Junio de 2010 está
íntegramente dedicado a los EMAs en las UTIs; contiene
18 artículos sobre este tema (1).
El enfermo crítico
está particularmente en riesgo de presentar EMAs. A la
complejidad de su estado clínico que altera
variablemente la farmacodinamia (por alteración de la
función renal, alteración del volumen de distribución,
hipoalbuminemia, acidosis metabólica severa, etc.), se
suma el “complejo ambiente” de la UTI, sitio propicio
para el error en la administración de los fármacos. A
algunos medicamentos se los incluye dentro de la
categoría "high alert medications"; son aquellos
fármacos que poseen alto riesgo para causar daño cuando
hay un error en su uso. Heparina, sedantes y opioides
son algunos ejemplos de medicamentos de este tipo (2, 3
y 4).
El resultado de un
efecto adverso puede ser el daño severo de un órgano ó
incluso la muerte. A su vez, el costo de un EMA puede
ser substancial para el sistema de salud (2). No
hablemos de lo catastrófico para el paciente y familia,
especialmente en pacientes en quienes cabe esperar una
recuperación significativa o completa.
En las salas
generales de internación de diversos hospitales
ocasionalmente hay pacientes severamente enfermos que
reciben múltiples medicaciones, ejemplo: benzodiazepinas
(BZD) por síndrome de abstinencia de alcohol, morfina
por el dolor debido a una enfermedad, traumatismo o
intervención quirúrgica reciente, haloperidol por un
estado confusional, etc. La vía intravenosa es un factor
que influye en el desarrollo de de un EMA. Es común que
estos pacientes tengan accesos venosos para hidratación
parenteral o administración de fármacos y que esos
accesos se utilicen, por comodidad, para la
administración de drogas como las citadas, con el
consiguiente mayor riesgo que implica esa vía.
Los opioides (4) y
las BZP (5) deprimen la respiración, efecto naturalmente
más marcado en los pacientes debilitados, severamente
enfermos y generalmente polimedicados, en quienes
aumenta la posibilidad de desencadenar paro
respiratorio. Es conveniente vigilar muy de cerca a
estos pacientes después de administrar dichas drogas,
ejemplo opioides (4). En los pacientes con una sonda
nasogástrica para alimentación, es preferible
administrar dichos fármacos disueltos, a través de esa
sonda, cuando no hay urgencia o no existe una clara
indicación para utilizar la vía intravenosa.
Naturalmente,
existen situaciones menos frecuentes que requieren la
administración intravenosa, por ejemplo BZD en el estado
epiléptico. Aún en este caso, es preciso vigilar al
paciente (5) porque puede presentar una depresión
respiratoria severa luego de la inyección. En ocasiones
seleccionadas, también es necesario administrar morfina
por vía IV, pero conviene recordar que para producir
analgesia en la mayoría de las situaciones, la vía de
elección es la oral.
Respecto al
haloperidol, la vía intravenosa acarrea el riesgo de
prolongar el QT e inducir arritmias graves; en el
síndrome confusional se lo recomienda por vía
intramuscular (6).
Las ventajas y
desventajas de las distintas vías de administración,
están muy bien expuestas en el libro de texto de
Farmacología, de Goodman y Gilman.
Es interesante leer
el artículo "Drug-Related Deaths in a Department of
Internal Medicine" (7). Básicamente los autores
encontraron que los medicamentos fueron responsables
directos o indirectos del 18.2 % (133/732) de las
muertes ocurridas durante el periodo analizado; en la
Tabla 4 figuran los grupos de fármacos que ellos
encontraron estar asociados con esas muertes. Hallaron
que los pacientes que murieron como consecuencia de
reacciones adversas a los fármacos, en comparación con
aquellos que no murieron, fueron los más ancianos, ó con
más enfermedades ó que más drogas recibieron.
Reflexión final
Si bien es verdad
que las drogas comentadas son más riesgosas en pacientes
severamente enfermos, no olvidemos que su administración
intravenosa también produce ocasionalmente efectos
adversos serios en pacientes con buen estado general. El
hecho de que el paciente severamente enfermo sea más
vulnerable a los efectos adversos de los fármacos, no
implica que debamos aceptar esos efectos como
inevitables, sino que debemos identificar estrategias
para minimizar su toxicidad (8).
Bibliografía
1. Identification and Prevention of Common Adverse Drug
Events in the Intensive Care Unit. Crit Care Med.
2010;38
Suppl 6: S83-S264
LINK:
http://journals.lww.com/ccmjournal/toc/2010/06001
2. Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM. Adverse drug
events in intensive care units: Risk factors, impact,
and the role of team care. Crit Care Med
2010;38(6):S83-S89.
LINK:http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2010/06001/
3. Institute for Health Care Improvement. High-Alert
Medications Require Heightened Vigilance
[revisado 18 noviembre 2010]. Disponible en:
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/MedicationSystems
4. “High Alert Medication Feature.
Reducing patient harm from opiates”; sitio web:
“Institute for Safe Medication Practices”, entrada el 27
de febrero de 2007.
URL:
http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20070222.asp
[consultado el 16/11/2010].
5. “Lorazepam injection”; sitio web “drug information on
line”; entrada mayo de 2010. URL:
http://www.drugs.com/pro/lorazepam-injection.html
[consulta: 16 de noviembre de 2010].
Respiratory Depression
The most important risk associated with the use of
Lorazepam Injection in status epilepticus is respiratory
depression. Accordingly, airway patency must be assured
and respiration monitored closely. Ventilatory support
should be given as required.
6. Inouve SK. "Delirium in Older Persons". N Engl J Med
2006;354:1157-65.
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/11/1157
7. Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J, et al.
Drug-Related Deaths in a Department of Internal
Medicine.
Arch Intern Med. 2001;161:2317-2323
LINK:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/161/19/2317
8. Devlin, JW; Mallow-Corbett, S; Riker, Richard R:
Adverse drug events associated with the use of
analgesics, sedatives, and antipsychotics in the
intensive care unit. Critical Care Medicine: June 2010 –
Volume 38 - Issue - pp S231-S243
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2010/06001/-
|