/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana" de este suplemento está destinada al análisis crítico de revisiones específicas de JAMA, con el fin de optimizar nuestra práctica diaria y llevar a cabo un juicioso empleo de los métodos complementarios de que disponemos. Se encuentra coordinada por el Dr. Sebastián García Zamora.
 

 


 

 

 
 
    Nº 17  -  Diciembre 2010

Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana


Coordinación: Dr. Sebastian García Zamora

   
 
Descargar este número en formato PDF (570 Kb)

¿Tiene este paciente un Síndrome del Túnel Carpiano?

Does this patient have carpal tunnel syndrome? D'Arcy CA, McGee S. JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

 

El síndrome del túnel carpiano -CTS por sus siglas en inglés Carpal Tunnel Syndrome- es una importante causa de dolor y discapacidad de la mano, debido a la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. Suele afectar más comúnmente a mujeres que a hombres (relación 3:1) y suele ocurrir en pacientes de edades media y avanzada. En muchos sujetos los síntomas son autolimitados o resuelven con tratamiento conservador, como la ferulización, el empleo de drogas antiinflamatorias no esteroideas o la modificación de actividades diarias. En quienes estos tratamientos no dan resultados, la inyección de corticoides en o próximo al túnel carpiano suele ser útil, aunque un porcentaje importante experimentan recidivas. En esta última instancia, el tratamiento es quirúrgico convencional o endoscópico, suele ser eficaz con una tasa de complicaciones menor al 1%, aunque la recuperación suele ser lenta (semanas).

Varias condiciones incluyendo hipotiroidismo, artritis reumatoidea, embarazo, diabetes mellitus y traumatismo previo de muñeca se han asociado a CTS aunque estudios histológicos de pacientes afectos resultaron normales en la mayoría de los casos. Muchos pacientes tienen un aumento anormal de presión de los tejidos blandos a nivel del túnel carpiano, lo cual presumiblemente causaría isquemia a nivel del nervio y originaría disestesias y resultados anormales en una electromiografía (EMG).

En su definición original Phalen postuló que para el diagnóstico de CTS el paciente debía cumplir al menos 1 de 3 hallazgos clínicos posibles: cambios en la sensibilidad limitados al área inervada por el nervio mediano, signo de Tinel positivo o signo de Phalen positivo. Aunque la EMG no fue propuesta inicialmente como requisito diagnóstico, hoy en día la mayoría de los médicos la emplean como método confirmatorio. Además, el electrodiagnóstico puede ser útil para evidenciar otras causas de disestesias en las manos, como una radiculopatía cervical, polineuropatía u otros sindromes de atrapamiento del nervio mediano.

 

Las maniobras descriptas para la exploración del CTS son:

 

1) Exámenes Motores

·         Abducción del pulgar: se le solicita al paciente que eleve (o separe, dependiendo de la posición que adopte inicialmente la mano) su dedo pulgar perpendicular a la palma de la mano, mientras el examinador opone resistencia. La debilidad frente a este movimiento es sugestivo de CTS. La flexión y oposición del dedo no son datos fidedignos ya que para esto suelen reclutarse músculos inervados por otros nervios.

·         Atrofia tenar: si bien no es sensible ni muy específico, en un contexto adecuado podría ser altamente sugestivo. Sin embargo, debe tenerse presente que se trata de un signo muy tardío, lo cual por eso mismo le resta valor.

 

2) Exámenes sensitivos

·         Hipoestesia: se evalúa comparando la percepción de un estímulo doloroso sobre la cara palmar del 2º dedo (dedo índice) respecto del 5° dedo ipsilateral.

·         Disminución de la discriminación de dos puntos: capacidad de reconocer dos estímulos en sitios distintos como tales, con una separación de 4 a 6 mm, cuando se estimula el dedo índice, en comparación al menor de la misma mano.

·         Anormal sensibilidad a la vibración: disminución de la sensibilidad vibratoria estimulando la articulación interfalángica distal del dedo índice y el menor de una misma mano, con diapasones de 128 o 256 Hz.

·         Anormalidad en el test de los monofilamentos: empleando los monofilamentos de Semmes-Weinstein sobre el dedo índice el umbral es mayor al monofilamente 2,83.

 

3) Otros exámenes

·         Signo del cuadrado de la muñeca (square wrist sig)-: se divide el diámetro anteroposterior de la muñeca sobre el transversal; si este es igual o mayor a 0.7 la persona tendría mayor riesgo de padecer un CTS.

·         Signo del puño cerrado (closed fist sign): presencia de parestesias en la distribución del nervio mediano cuando se flexionan los dedos con el puño cerrado durante 60 segundos.

·         Flick sign: cuando se le pregunta al paciente qué hace con su mano cuando los síntomas están en su máxima expresión, este realiza un movimiento de sacudida de la mano y la muñeca similar al empleado para descender el mercurio del termómetro.

·         Signo de Tinel: presencia de parestesias en la distribución del nervio mediano cuando se percute sobre el ligamento anular, en el pliegue de la muñeca, a la altura del túnel carpiano.

·         Signo de Phalen: igual sintomatología, cuando se contactan el dorso de ambas manos, flexionando las muñecas 90° y manteniéndolas en dicha posición durante 60 segundos.

·         Signo de la presión provocada: igual sintomatología que los previos, desencadenado por la presión del dedo pulgar del examinador sobre la cara palmar de la muñeca del paciente a nivel del túnel carpiano durante 60 segundos.

·         Signo del torniquete: parestesias de igual distribución que los anteriores signos, provocadas mediante el manguito del tensiómetro insuflado por encima de la presión arterial sistólica durante 60 segundos, a la altura del antebrazo del paciente.

·         Otra herramienta de gran utilidad es el diagrama de la mano de Katz (esta representa la cara dorsal y palmar de la mano y el antebrazo del paciente). Sobre dicho esquema el sujeto debe marcar la localización específica de sus síntomas, caracterizando a estos como: dolor, hipoestesias, parestesias u otras (cada uno con un símbolo distinto). Una vez realizado el diagrama, éste se clasifica como:

ü  Clásico: los síntomas afectan al menos 2 de los primeros 3 dígitos. Puede haber síntomas en el 4° y 5° dedo, en la muñeca e irradiarse proximal a esta última; este patrón no permite síntomas en la palma ni en el dorso de la mano.

ü  Probable: síntomas iguales a los clásicos, pero aquí pueden existir síntomas en la mano con la excepción de que estos no pueden estar confinados únicamente a la región cubital.

ü  Posible: similar a los anteriores, pero aquí los síntomas están presenten en solo 1 de los 3 primeros dígitos.

ü  Improbable: no hay síntomas en ninguno de los primeros 3 dígitos de la mano.

 

Es interesante destacar que en un estudio citado la concordancia entre dos examinadores sobre el test de Katz fue del 84%.

De todas las maniobras antes enumeradas, aquellas que demostraron incrementar la probabilidad de CTS de modo estadísticamente significativo1 cuando están presentes son: hipoestesias en el territorio del nervio mediano, con un likelihood ratio (ver aclaración luego de las “referencias”) -LR- de + 3.1 (IC 95% 2-5.1); un diagrama de Katz clásico o probable LR+ 2.4 (IC95% 1.6-3.5) y una debilidad en la abducción del pulgar LR 1.8 (IC95% 1.4-2.3). En el análisis de los autores de la revisión, un diagrama de Katz clasificado como improbable tuvo un LR 0.2 (IC95% 0.0-0.7), y la fuerza conservada en la abducción del pulgar un LR 0.5 (IC95% 0.4-0.7). Asimismo, de acuerdo a esta revisión la edad del paciente, la bilateralidad de los síntomas o que estos sean nocturnos, la atrofia tenar, la discriminación de dos puntos, el test de los monofilamentos, la percepción de la vibración, el signo de Tinel y de Phalen, el test de la presión provocada y el del torniquete tendrían limitado o nulo valor para el diagnóstico de CTS.

Es destacable también que existe una alta incidencia de test de Tinel positivo entre sujetos sanos asintomáticos, con un rango que variaría entre 0% y 45%, según distintas series. Parte de esta variabilidad podría tener relación con la forma en que se realiza la técnica.

Por otro lado, si bien numerosos estudios enfatizaron el valor de la combinación de diversos hallazgos patológicos para incrementar la rentabilidad diagnóstica del examen físico, ninguno de ellos halló una combinación que sea claramente superior a los hallazgos aislados. Un trabajo reportó que la combinación de un diagrama de Katz clásico o posible, junto a un signo de Tinel positivo tendrían un LR+ 3.6, con un adecuado intervalo de confianza, lo cual sería claramente superior al valor de cada uno de estos hallazgos de modo aislado. Sin embargo, debido a la variabilidad del valor del signo de Tinel comunicado en otros trabajos, esta combinación requeriría de una nueva validación.

Tres signos no convencionales, el cuadrado de la muñeca, el del puño cerrado y el Flick sign han mostrado utilidad en el diagnóstico de CTS, aunque se dispone de pocos trabajos que los avalen. Asimismo, se menciona en dos cartas al editor de este trabajo que la sensibilidad del flick sign sería inferior a la comunicada por el único trabajo encontrado al momento de esta revisión. Respecto a las hipoestesias, esta fue superior al resto de los exámenes sensitivos. Si bien no está completamente clara la causa, se cree que podría obedecer al hecho de ser más específica que los otros exámenes propuestos. De hecho, en un trabajo el 20% de los pacientes asintomáticos tuvieron un resultado anormal en la prueba de los filamentos.

 

Puntos Importantes

Ø  Al evaluar un paciente con disestesias en las manos los hallazgos de mayor utilidad son hipoestesia en la región inervada por el nervio mediano, un diagrama de Katz clásico o probable y una debilidad en la abducción del pulgar.

Ø  Un diagrama de Katz con un patrón improbable sería altamente sugestivo de que la persona no padece un CTS.

Ø  Los datos de esta revisión provienen de trabajos llevados a cabo con pacientes que consultaron a traumatólogos, fisiatras o a laboratorios de electrodiagnóstico. Por tanto su valor es relativamente incierto en el caso de pacientes que consulten en un primer nivel de atención.

 

Comentario

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, constituyendo una causa importante de ausentismo laboral y representando una fuente de elevados costos sanitarios. Pese a esto, hay gran cantidad de aspectos que permanecen siendo controvertidos en esta enfermedad.

Es bien conocida la relación del CTS con algunas entidades como el hipotiroidismo, la diabetes, el embarazo, la artritis reumatoidea y la acromegalia, entre las más significativas aunque su curso evolutivo no suele seguir el camino de las enfermedades asociadas. Por esto, tanto el tratamiento como el pronóstico suele extrapolarse del aplicado a los casos idiopáticos. Así, las guías internacionales suelen limitarse a sugerir la solicitud de pruebas de función tiroidea en el estudio de pacientes con síntomas sugestivos de CTS.2,3  Si bien suele recomendarse además, la realización de radiografías de la mano y muñeca afectadas con el fin de descartar lesiones o deformidades que puedan estar comprimiendo el nervio mediano, como así también radiografías de la región cervical con el objetivo de evaluar una posible radiculopatía cervical, la necesidad de estos u otros estudios debe individualizarse.2,4-8

La falta de elementos que permitan establecer un diagnóstico de certeza frente a la sospecha de esta patología es uno de los aspectos controvertidos del tema. Se ha planteado que el examen físico tiene limitaciones al respecto.2,9-11 La mayoría de los trabajos analizaron unas pocas maniobras, lo cual reduce la información disponible sobre cada una de ellas, e incrementa la heterogeneidad de los resultados. Esto obedece, y al mismo tiempo se ve empeorado por el hecho de carecer de una prueba patognomónica para tomar como referencia.2,4,5,12,13 Si bien se ha pretendido que la EMG podría desempeñar este rol, se han reportado tasas de falsos negativos de entre 5% y 20%, y tasas de falsos positivos de hasta un 46%, los cuales son sencillamente inaceptables para un método de referencia.13 El consenso de criterios específicos de valoración de la EMG por parte de las diferentes sociedades internacionales solo pudo salvar parcialmente esta cuestión.2 Pese a esto, muchos especialistas siguen considerando a la EMG de gran utilidad para evaluar a pacientes con sospecha de CTS y las guías no solo aceptan el empleo de este método, sino que lo recomiendan siempre que se considere un tratamiento quirúrgico del mismo.2,3

Pero las limitaciones de la EMG han impulsado la búsqueda de otros métodos diagnósticos; entre ellos, la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMI) son los más empleados.13 La ecografía tiene como ventajas su mayor accesibilidad, su bajo costo y el haber demostrado no ser inferior a la EMG. Efectivamente, en un trabajo12 se encontró que la ecografía mejoraría el redito diagnóstico de la EMG, cuando se adiciona a este, e incluso hay trabajos que demostraron cambios post-cirugía a nivel del nervio mediano mediante ecografía. Por su parte la RMI tendría dos ventajas: permitiría detectar causas menos frecuentes de CTS como espolones, gangliomas, hemangiomas, a la vez que permitiría conocer las variantes anatómicas del nervio mediano del paciente, en caso de que se plantee el tratamiento quirúrgico. Pese a lo expuesto, el rol de estos métodos de imágenes no se encuentra aún bien establecido, y las guías disponibles no los recomiendan como estudios de rutina.2,3

El abordaje terapéutico tampoco es menos controversial. Si bien se han ensayado diversos tratamientos, hoy en día la ferulización, el ultrasonido, las inyecciones de corticoides y, en casos severos y resistentes a los tratamientos médicos, la cirugía son las opciones planteadas.3,4,7,12 Los corticoides vía oral han demostrado también utilidad, pero suele desaconsejárselos debido a sus efectos adversos.3,4 Otros tratamientos como la acupuntura o los drogas antiinflamatorias no esteroideas parecerían ser útiles, pero en otros trabajos no han alcanzado significación estadística, y por tanto aún no se consideran de elección.

En definitiva parecería que respecto al síndrome del túnel carpiano, hay más incertidumbres que certezas.14 De todas maneras, parecería que frente a un paciente en quien se sospeche un Síndrome del Túnel Carpiano, la evaluación de la fuerza de abducción del pulgar, la exploración de la sensibilidad del área del nervio mediano y la confección del diagrama de Katz deberían formar parte ineludiblemente del examen a realizar. El papel del resto de los test, incluyendo la electromiografía, es aún más controvertido (aunque suele solicitarse en la práctica cotideana).

 

Referencias

1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

2) Keith MW, Masear V, Chung KC, Maupin K, Andary M, Amadio PC, Watters WC 3rd, Goldberg MJ, Haralson RH 3rd, Turkelson CM, Wies JL, McGowan R. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct;91(10):2478-9.

3) Keith MW, Masear V, Chung KC, Amadio PC, Andary M, Barth RW, Maupin K, Graham B, Watters WC 3rd, Turkelson CM, Haralson RH 3rd, Wies JL, McGowan R; American Academy of Orthopaedic Surgeons. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan;92(1):218-9.

4) Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med. 2010 Aug 30;3:255-61.

5) MacDermid JC, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004 Apr-Jun;17(2):309-19.

6) Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;74 Suppl 2:ii20-ii24.

7) Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23):1807-12.

8) Neculhueque ZX, Moyano VA, Paolinelli GC. Neuropatías por Atrapamiento. Reumatología 2007; 23 (1): 7-11

9) Dale AM, Descatha A, Coomes J, Franzblau A, Evanoff B. Physical examination has a low yield in screening for carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med. 2010 Oct 28.

10) Ramonda R, Punzi L, Vangelista T, Todesco S. Analisi critica delle manovre semeiologiche proposte per la diagnosi di sindrome del tunnel cárpale. Critical analysis of the manoeuvres proposed for the diagnosis of the tunnel carpal syndrome. Reumatismo. 2002 Apr-Jun;54(2):156-64.

11) Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Nov-Dec;76(6):451-7.

12) Prime MS, Palmer J, Khan WS, Goddard. Is there Light at the End of the Tunnel? Controversies in the Diagnosis and Management of Carpal Tunnel Syndrome. Hand. Volume 5, Number 4, 354-360, DOI: 10.1007/s11552-010-9263-y

13) Sanz Reig J. La ecografía en el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo. II Jornadas de colaboración de Unión de Mutuas con la1 S1o ciedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física.

14) Burke DT, Burke MA, Bell R, Stewart GW, Mehdi RS, Kim HJ. Subjective swelling: a new sign for carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 1999 Nov-Dec;78(6):504-8.

 

 

Nota aclaratoria sobre los likelihood ratio (LR) o “multiplicadores de chance”.

Los likelihood ratio (LR) o “multiplicadores de chance” son indicadores que expresan el valor de un determinado método para aumentar o disminuir la probabilidad de un diagnóstico, cuando están presentes o ausentes.

Son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad (es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o menor son, en la práctica, indicadores de que el método analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la prueba analizada es excelente para el fin que se la propone.

Sin embargo, es pertinente aclarar que son multiplicadores de chance, como lo indica su traducción, lo cual significa que no pueden aplicarse directamente a la probabilidad de algo. En lenguaje simple, podemos decir que si la probabilidad de que un sujeto padezca una determinada patología es del 10%; se le aplica un test cualesquiera sea, con un LR+ de 5, y este es positivo, si bien su probabilidad se ha incrementado considerablemente, ésta definitivamente no es 50%. Para más información ver referencia1

 

 

Indice

 Puesta al día

Un artículo importante para la práctica diaria: profilaxis de las úlceras de estrés en pacientes hospitalizados
¿Qué nos dice la Guía 2011 de la AHA/ASA sobre prevención de la recurrencia del ACV isquémico?
La Púrpura Confusa
La normalización de variables fisiológicas en procesos agudos y críticos

 

 Revista de Revistas

Fondaparinux for the treatment of superficial – vein trhombosis in the legs

Proton-Pump Inhibitors Are Associated With Increased Cardiovascular Risk Independent of Clopidogrel Use
Misceláneas Cardiológicas del 2010 de la AHA para Clínicos

 

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

La “seguridad” de las heparinas de bajo peso molecular
La infección por Clostridium difficile adquirida en el hospital: una enfermedad letal para los”más enfermos”

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente un Síndrome del Túnel Carpiano?

El suplemento "Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna" cuenta con una versión para teléfonos celulares.
Ampliar

Números anteriores de Literatura Médica Seleccionada
 

 
   
©2004 - 2010  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi