¿Tiene este paciente un
Síndrome del Túnel Carpiano?
Does this patient have
carpal tunnel syndrome? D'Arcy CA, McGee S. JAMA. 2000
Jun 21;283(23):3110-7.
Comentario: Sebastián
García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital
Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.
El síndrome del túnel carpiano -CTS por sus siglas en
inglés Carpal Tunnel Syndrome- es una importante
causa de dolor y discapacidad de la mano, debido a la
compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca.
Suele afectar más comúnmente a mujeres que a hombres
(relación 3:1) y suele ocurrir en pacientes de edades
media y avanzada. En muchos sujetos los síntomas son
autolimitados o resuelven con tratamiento conservador,
como la ferulización, el empleo de drogas
antiinflamatorias no esteroideas o la modificación de
actividades diarias. En quienes estos tratamientos no
dan resultados, la inyección de corticoides en o próximo
al túnel carpiano suele ser útil, aunque un porcentaje
importante experimentan recidivas. En esta última
instancia, el tratamiento es quirúrgico convencional o
endoscópico, suele ser eficaz con una tasa de
complicaciones menor al 1%, aunque la recuperación suele
ser lenta (semanas).
Varias condiciones incluyendo hipotiroidismo, artritis
reumatoidea, embarazo, diabetes mellitus y traumatismo
previo de muñeca se han asociado a CTS aunque estudios
histológicos de pacientes afectos resultaron normales en
la mayoría de los casos. Muchos pacientes tienen un
aumento anormal de presión de los tejidos blandos a
nivel del túnel carpiano, lo cual presumiblemente
causaría isquemia a nivel del nervio y originaría
disestesias y resultados anormales en una
electromiografía (EMG).
En su definición original Phalen postuló que para
el diagnóstico de CTS el paciente debía cumplir al menos
1 de 3 hallazgos clínicos posibles: cambios en la
sensibilidad limitados al área inervada por el nervio
mediano, signo de Tinel positivo o signo de Phalen
positivo. Aunque la EMG no fue propuesta inicialmente
como requisito diagnóstico, hoy en día la mayoría de los
médicos la emplean como método confirmatorio. Además, el
electrodiagnóstico puede ser útil para evidenciar otras
causas de disestesias en las manos, como una
radiculopatía cervical, polineuropatía u otros sindromes
de atrapamiento del nervio mediano.
Las maniobras descriptas para la exploración del CTS
son:
1) Exámenes Motores
·
Abducción del pulgar: se le solicita al paciente que
eleve (o separe, dependiendo de la posición que adopte
inicialmente la mano) su dedo pulgar perpendicular a la
palma de la mano, mientras el examinador opone
resistencia. La debilidad frente a este movimiento es
sugestivo de CTS. La flexión y oposición del dedo no son
datos fidedignos ya que para esto suelen reclutarse
músculos inervados por otros nervios.
·
Atrofia tenar: si bien no es sensible ni muy específico,
en un contexto adecuado podría ser altamente sugestivo.
Sin embargo, debe tenerse presente que se trata de un
signo muy tardío, lo cual por eso mismo le resta valor.
2) Exámenes
sensitivos
·
Hipoestesia: se evalúa comparando la percepción de un
estímulo doloroso sobre la cara palmar del 2º dedo (dedo
índice) respecto del 5° dedo ipsilateral.
·
Disminución de la discriminación de dos puntos:
capacidad de reconocer dos estímulos en sitios distintos
como tales, con una separación de 4 a 6 mm, cuando se
estimula el dedo índice, en comparación al menor de la
misma mano.
·
Anormal sensibilidad a la vibración: disminución de la
sensibilidad vibratoria estimulando la articulación
interfalángica distal del dedo índice y el menor de una
misma mano, con diapasones de 128 o 256 Hz.
·
Anormalidad en el test de los monofilamentos: empleando
los monofilamentos de Semmes-Weinstein sobre el dedo
índice el umbral es mayor al monofilamente 2,83.
3) Otros exámenes
·
Signo del cuadrado de la muñeca (square wrist sig)-:
se divide el diámetro anteroposterior de la muñeca sobre
el transversal; si este es igual o mayor a 0.7 la
persona tendría mayor riesgo de padecer un CTS.
·
Signo del puño cerrado (closed fist sign):
presencia de parestesias en la distribución del nervio
mediano cuando se flexionan los dedos con el puño
cerrado durante 60 segundos.
·
Flick sign:
cuando se le pregunta al paciente qué hace con su mano
cuando los síntomas están en su máxima expresión, este
realiza un movimiento de sacudida de la mano y la muñeca
similar al empleado para descender el mercurio del
termómetro.
·
Signo de Tinel: presencia de parestesias en la
distribución del nervio mediano cuando se percute sobre
el ligamento anular, en el pliegue de la muñeca, a la
altura del túnel carpiano.
·
Signo de Phalen: igual sintomatología, cuando se
contactan el dorso de ambas manos, flexionando las
muñecas 90° y manteniéndolas en dicha posición durante
60 segundos.
·
Signo de la presión provocada: igual sintomatología que
los previos, desencadenado por la presión del dedo
pulgar del examinador sobre la cara palmar de la muñeca
del paciente a nivel del túnel carpiano durante 60
segundos.
·
Signo del torniquete: parestesias de igual distribución
que los anteriores signos, provocadas mediante el
manguito del tensiómetro insuflado por encima de la
presión arterial sistólica durante 60 segundos, a la
altura del antebrazo del paciente.
·
Otra herramienta de gran utilidad es el diagrama de la
mano de Katz (esta representa la cara dorsal y palmar de
la mano y el antebrazo del paciente). Sobre dicho
esquema el sujeto debe marcar la localización específica
de sus síntomas, caracterizando a estos como: dolor,
hipoestesias, parestesias u otras (cada uno con un
símbolo distinto). Una vez realizado el diagrama, éste
se clasifica como:
ü
Clásico: los síntomas afectan al
menos 2 de los primeros 3 dígitos. Puede haber síntomas
en el 4° y 5° dedo, en la muñeca e irradiarse proximal a
esta última; este patrón no permite síntomas en la palma
ni en el dorso de la mano.
ü
Probable: síntomas iguales a los
clásicos, pero aquí pueden existir síntomas en la mano
con la excepción de que estos no pueden estar
confinados únicamente a la región cubital.
ü
Posible: similar a los
anteriores, pero aquí los síntomas están presenten en
solo 1 de los 3 primeros dígitos.
ü
Improbable: no hay síntomas en
ninguno de los primeros 3 dígitos de la mano.
Es interesante
destacar que en un estudio citado la concordancia entre
dos examinadores sobre el test de Katz fue del 84%.
De todas las
maniobras antes enumeradas, aquellas que demostraron
incrementar la probabilidad de CTS de modo
estadísticamente significativo1 cuando están
presentes son: hipoestesias en el territorio del nervio
mediano, con un likelihood ratio (ver aclaración
luego de las “referencias”) -LR- de + 3.1 (IC 95%
2-5.1); un diagrama de Katz clásico o probable LR+ 2.4
(IC95% 1.6-3.5) y una debilidad en la abducción del
pulgar LR 1.8 (IC95% 1.4-2.3). En el análisis de los
autores de la revisión, un diagrama de Katz clasificado
como improbable tuvo un LR 0.2 (IC95% 0.0-0.7), y la
fuerza conservada en la abducción del pulgar un LR 0.5
(IC95% 0.4-0.7). Asimismo, de acuerdo a esta revisión la
edad del paciente, la bilateralidad de los síntomas o
que estos sean nocturnos, la atrofia tenar, la
discriminación de dos puntos, el test de los
monofilamentos, la percepción de la vibración, el signo
de Tinel y de Phalen, el test de la presión provocada y
el del torniquete tendrían limitado o nulo valor para el
diagnóstico de CTS.
Es destacable
también que existe una alta incidencia de test de Tinel
positivo entre sujetos sanos asintomáticos, con un rango
que variaría entre 0% y 45%, según distintas series.
Parte de esta variabilidad podría tener relación con la
forma en que se realiza la técnica.
Por otro lado, si
bien numerosos estudios enfatizaron el valor de la
combinación de diversos hallazgos patológicos para
incrementar la rentabilidad diagnóstica del examen
físico, ninguno de ellos halló una combinación que sea
claramente superior a los hallazgos aislados. Un trabajo
reportó que la combinación de un diagrama de Katz
clásico o posible, junto a un signo de Tinel positivo
tendrían un LR+ 3.6, con un adecuado intervalo de
confianza, lo cual sería claramente superior al valor de
cada uno de estos hallazgos de modo aislado. Sin
embargo, debido a la variabilidad del valor del signo de
Tinel comunicado en otros trabajos, esta combinación
requeriría de una nueva validación.
Tres signos no
convencionales, el cuadrado de la muñeca, el del puño
cerrado y el Flick sign han mostrado utilidad en
el diagnóstico de CTS, aunque se dispone de pocos
trabajos que los avalen. Asimismo, se menciona en dos
cartas al editor de este trabajo que la sensibilidad del
flick sign sería inferior a la comunicada por el
único trabajo encontrado al momento de esta revisión.
Respecto a las hipoestesias, esta fue superior al resto
de los exámenes sensitivos. Si bien no está
completamente clara la causa, se cree que podría
obedecer al hecho de ser más específica que los otros
exámenes propuestos. De hecho, en un trabajo el 20% de
los pacientes asintomáticos tuvieron un resultado
anormal en la prueba de los filamentos.
Puntos Importantes
Ø
Al evaluar un paciente con disestesias en las manos los
hallazgos de mayor utilidad son hipoestesia en la región
inervada por el nervio mediano, un diagrama de Katz
clásico o probable y una debilidad en la abducción del
pulgar.
Ø
Un diagrama de Katz con un patrón improbable sería
altamente sugestivo de que la persona no padece un CTS.
Ø
Los datos de esta revisión provienen de trabajos
llevados a cabo con pacientes que consultaron a
traumatólogos, fisiatras o a laboratorios de
electrodiagnóstico. Por tanto su valor es relativamente
incierto en el caso de pacientes que consulten en un
primer nivel de atención.
Comentario
El síndrome del
túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más
frecuente, constituyendo una causa importante de
ausentismo laboral y representando una fuente de
elevados costos sanitarios. Pese a esto, hay gran
cantidad de aspectos que permanecen siendo
controvertidos en esta enfermedad.
Es bien conocida la
relación del CTS con algunas entidades como el
hipotiroidismo, la diabetes, el embarazo, la artritis
reumatoidea y la acromegalia, entre las más
significativas aunque su curso evolutivo no suele seguir
el camino de las enfermedades asociadas. Por esto, tanto
el tratamiento como el pronóstico suele extrapolarse del
aplicado a los casos idiopáticos. Así, las guías
internacionales suelen limitarse a sugerir la solicitud
de pruebas de función tiroidea en el estudio de
pacientes con síntomas sugestivos de CTS.2,3
Si bien suele recomendarse además, la realización de
radiografías de la mano y muñeca afectadas con el fin de
descartar lesiones o deformidades que puedan estar
comprimiendo el nervio mediano, como así también
radiografías de la región cervical con el objetivo de
evaluar una posible radiculopatía cervical, la necesidad
de estos u otros estudios debe individualizarse.2,4-8
La falta de
elementos que permitan establecer un diagnóstico de
certeza frente a la sospecha de esta patología es uno de
los aspectos controvertidos del tema. Se ha planteado
que el examen físico tiene limitaciones al respecto.2,9-11
La mayoría de los trabajos analizaron unas pocas
maniobras, lo cual reduce la información disponible
sobre cada una de ellas, e incrementa la heterogeneidad
de los resultados. Esto obedece, y al mismo tiempo se ve
empeorado por el hecho de carecer de una prueba
patognomónica para tomar como referencia.2,4,5,12,13
Si bien se ha pretendido que la EMG podría desempeñar
este rol, se han reportado tasas de falsos negativos de
entre 5% y 20%, y tasas de falsos positivos de hasta un
46%, los cuales son sencillamente inaceptables para un
método de referencia.13 El consenso de
criterios específicos de valoración de la EMG por parte
de las diferentes sociedades internacionales solo pudo
salvar parcialmente esta cuestión.2 Pese a
esto, muchos especialistas siguen considerando a la EMG
de gran utilidad para evaluar a pacientes con sospecha
de CTS y las guías no solo aceptan el empleo de este
método, sino que lo recomiendan siempre que se considere
un tratamiento quirúrgico del mismo.2,3
Pero las
limitaciones de la EMG han impulsado la búsqueda de
otros métodos diagnósticos; entre ellos, la ecografía y
la resonancia magnética nuclear (RMI) son los más
empleados.13 La ecografía tiene como ventajas
su mayor accesibilidad, su bajo costo y el haber
demostrado no ser inferior a la EMG. Efectivamente, en
un trabajo12 se encontró que la ecografía
mejoraría el redito diagnóstico de la EMG, cuando se
adiciona a este, e incluso hay trabajos que demostraron
cambios post-cirugía a nivel del nervio mediano mediante
ecografía. Por su parte la RMI tendría dos ventajas:
permitiría detectar causas menos frecuentes de CTS como
espolones, gangliomas, hemangiomas, a la vez que
permitiría conocer las variantes anatómicas del nervio
mediano del paciente, en caso de que se plantee el
tratamiento quirúrgico. Pese a lo expuesto, el rol de
estos métodos de imágenes no se encuentra aún bien
establecido, y las guías disponibles no los recomiendan
como estudios de rutina.2,3
El abordaje
terapéutico tampoco es menos controversial. Si bien se
han ensayado diversos tratamientos, hoy en día la
ferulización, el ultrasonido, las inyecciones de
corticoides y, en casos severos y resistentes a los
tratamientos médicos, la cirugía son las opciones
planteadas.3,4,7,12 Los corticoides vía oral
han demostrado también utilidad, pero suele
desaconsejárselos debido a sus efectos adversos.3,4
Otros tratamientos como la acupuntura o los drogas
antiinflamatorias no esteroideas parecerían ser útiles,
pero en otros trabajos no han alcanzado significación
estadística, y por tanto aún no se consideran de
elección.
En definitiva
parecería que respecto al síndrome del túnel carpiano,
hay más incertidumbres que certezas.14 De
todas maneras, parecería que frente a un paciente en
quien se sospeche un Síndrome del Túnel Carpiano, la
evaluación de la fuerza de abducción del pulgar, la
exploración de la sensibilidad del área del nervio
mediano y la confección del diagrama de Katz deberían
formar parte ineludiblemente del examen a realizar. El
papel del resto de los test, incluyendo la
electromiografía, es aún más controvertido (aunque suele
solicitarse en la práctica cotideana).
Referencias
1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura
Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis
Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana.
Vol 1. Mayo de 2009.
Disponible en:
http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
2) Keith MW, Masear V, Chung KC, Maupin K, Andary M,
Amadio PC, Watters WC 3rd, Goldberg MJ, Haralson RH 3rd,
Turkelson CM, Wies JL, McGowan R. American Academy of
Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on
diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg
Am. 2009 Oct;91(10):2478-9.
3) Keith MW, Masear V, Chung KC, Amadio PC, Andary M,
Barth RW, Maupin K, Graham B, Watters WC 3rd, Turkelson
CM, Haralson RH 3rd, Wies JL, McGowan R; American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical
practice guideline on the treatment of carpal tunnel
syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jan;92(1):218-9.
4) Ono S, Clapham PJ, Chung KC. Optimal management of
carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med. 2010 Aug
30;3:255-61.
5) MacDermid JC, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal
tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004
Apr-Jun;17(2):309-19.
6) Fuller G. Focal peripheral neuropathies. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2003 Jun;74 Suppl 2:ii20-ii24.
7) Katz JN, Simmons BP. Clinical practice. Carpal tunnel
syndrome. N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23):1807-12.
8) Neculhueque ZX, Moyano VA, Paolinelli GC. Neuropatías
por Atrapamiento. Reumatología 2007; 23 (1): 7-11
9) Dale AM, Descatha A, Coomes J, Franzblau A, Evanoff
B. Physical examination has a low yield in screening for
carpal tunnel syndrome.
Am J Ind Med. 2010 Oct 28.
10) Ramonda R, Punzi L, Vangelista T, Todesco S. Analisi
critica delle manovre semeiologiche proposte per la
diagnosi di sindrome del tunnel cárpale.
Critical analysis of the manoeuvres proposed for the
diagnosis of the tunnel carpal syndrome. Reumatismo.
2002 Apr-Jun;54(2):156-64.
11) Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and
specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys
Med Rehabil. 1997 Nov-Dec;76(6):451-7.
12) Prime MS, Palmer J, Khan WS, Goddard. Is there Light
at the End of the Tunnel? Controversies in the Diagnosis
and Management of Carpal Tunnel Syndrome.
Hand. Volume 5, Number 4, 354-360, DOI:
10.1007/s11552-010-9263-y
13) Sanz Reig J. La ecografía en el diagnóstico del
síndrome del túnel del carpo. II Jornadas de
colaboración de Unión de Mutuas con la1 S1o ciedad
Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física.
14) Burke DT, Burke MA, Bell R, Stewart GW, Mehdi RS,
Kim HJ.
Subjective swelling: a new sign for carpal tunnel
syndrome.
Am J Phys Med Rehabil. 1999 Nov-Dec;78(6):504-8.
Nota aclaratoria sobre los
likelihood ratio (LR) o “multiplicadores de chance”.
Los
likelihood ratio (LR) o
“multiplicadores de chance” son indicadores que expresan
el valor de un determinado método para aumentar o
disminuir la probabilidad de un diagnóstico, cuando
están presentes o ausentes.
Son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad
(es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo
su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o
menor son, en la práctica, indicadores de que el método
analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual
que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la
prueba analizada es excelente para el fin que se la
propone.
Sin embargo, es pertinente aclarar que son
multiplicadores de chance, como lo indica su traducción,
lo cual significa que no pueden aplicarse directamente a
la probabilidad de algo. En lenguaje simple, podemos
decir que si la probabilidad de que un sujeto padezca
una determinada patología es del 10%; se le aplica un
test cualesquiera sea, con un LR+ de 5, y este es
positivo, si bien su probabilidad se ha incrementado
considerablemente, ésta definitivamente no es 50%. Para
más información ver referencia1
|