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La “seguridad” de las heparinas de bajo peso molecular
Safer treatment doses for low molecular weight heparins:
summary of a safety report from the National Patient
Safety Agency.
2 November 2010 - British Medical journal
Comentario: Prof.
Dr. Alfredo Rovere.
Las heparinas de
bajo peso molecular (LMWHs) son fármacos ampliamente
utilizados. Las indicaciones habituales son la
prevención y el tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa (ETE) y los síndromes coronarios
agudos. Diferentes indicaciones requieren diferentes
dosis y frecuencia; por ejemplo, en la prevención de la
ETE se emplean dosis standards, mientras que en su
tratamiento es necesario ajustar las dosis según el peso
y la función renal Estas circunstancias muchas veces
no son tenidas en cuenta y a esto se refiere el
comentario de práctica clínica de Tara Lamont y
colaboradores en la revista British Medical Journal
en formato de Safety Alert o “alerta de
seguridad”.
El primer aspecto
importante que motivó este alerta es que se observó que
en muchos pacientes que recibían LMWHs para el
tratamiento de ETE, las dosis no se ajustaban al peso,
lo cual puede resultar en subdosificación o
supradosificación de acuerdo con el peso alto ó bajo del
enfermo, con sus lógicas consecuencias: aumento del
riesgo de recurrencia del evento tromboembólico, ó
aumento del riesgo de sangrado, respectivamente.
El segundo aspecto
que motivó este alerta fue la comprobación de que muchos
pacientes con insuficiencia renal no recibían las dosis
de LMWHs debidamente ajustadas. Los autores mencionan un
estudio en 16 hospitales de Gales que mostró que el peso
no estaba registrado en casi la mitad de los pacientes
que recibían LMWHs y que, peor aún, las dosis no se
habían ajustado casi en el 93% de los casos con función
renal alterada. Comentan, a su vez, otro estudio
observacional en Estados Unidos que mostró que casi la
mitad de los pacientes no recibían las dosis apropiadas
y que esos errores de dosis se asociaban con mayor
riesgo de hemorragias severas y muerte. Por otra parte,
los autores relatan que en el National Patient Safety
Agency (NPSA) de Londres, entre enero 2005 y
septiembre 2.009, recibieron 2.716 reportes de
incidentes vinculados con errores de dosis de las LMWHs.
Tras la revisión de
esos reportes, sugieren la existencia de factores
subyacentes que influyen en la mala utilización de
estos medicamentos; por ejemplo: no pesar a los
pacientes en los hospitales, no evaluar la función
renal, no identificar adecuadamente la necesidad clínica
de la indicación, falta de familiaridad con las
características y riesgos de estos fármacos.
Para finalizar, en
el artículo se enumeran una serie de aspectos
terapéuticos dirigidos a los clínicos para intentar
administrar adecuadamente estos fármacos, entre otros:
1. Al iniciar la
terapia con LMWHs, indicar que tipo de control será
requerido (frecuencia, recuento completo de
sangre/plaquetas, etc).
2. Considerar si se
va a controlar la actividad anti-Xa en los pacientes con
riesgo aumentado de hemorragia, tales como ancianos,
pacientes con insuficiencia renal, pacientes en los
extremos del peso, etc.
3. Vigilar
activamente a los pacientes con aclaramiento de
creatinina menor de 30 ml/min para detectar hemorragias
tempranamente. En estos pacientes puede ser necesario
controlar el nivel de anti-Xa o transferirlos a heparina
no fraccionada.
4. Particular
cuidado es necesario después de la cirugía, debido al
riesgo de una hemorragia catastrófica en el
postoperatorio precoz. Enfatizan, aludiendo a la
dificultad del tema "Senior staff should determine
doses for these patients", algo así como que “el más
experimentado debe determinar las dosis en esos
pacientes”.
5. Sugieren reducir
el número de LMWHs empleadas en un determinado lugar,
para minimizar el riesgo de error.
La reflexión
El discurso
generalizado de que “las LMWHs son mejores que la
heparina no fraccionada porque producen menos
hemorragias, no requieren controlar su efecto, cas no
producen plaquetopenia”, omitiendo decir que son
muchísimo más costosas, se traduce en una conducta fácil
de comprender por parte de quienes no están
suficientemente informados; esto es: no ver la necesidad
de ajustar las dosis al peso, ni a la función renal, ni
de controlar la actividad anti-Xa, ni de controlar las
plaquetas, y peor aún, ni siquiera la necesidad de
vigilar cuidadosamente al enfermo buscando detectar
precozmente una hemorragia. La reflexión debemos conocer
muy bien los fármacos que usamos cotidianamente.
Recomendamos leer el texto completo del artículo. Por
las dudas recordemos que la heparina no fraccionada
sigue siendo muy útil, más todavía donde hay escasos
recursos económicos para salud.
Bibliografía
Lamont T, Cousins D, Rosario C. Safer treatment doses
for low molecular weight heparins: summary of a safety
report from the National Patient Safety Agency. BMJ
2010, 341: 1047 – 1049.
LINK:
http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5884.extract
Nota: quien desee
consultar las dosis de enoxaparina recomendadas para
prevención ó para tratamiento (ajustadas según peso y
función renal), puede hacerlo en:
http://www.rxlist.com/lovenox-drug.htm (pág 2).
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