Examen físico del “hígado”

The rational clinical examination. Physical examination of the liver. Naylor CD. JAMA. 1994 Jun 15;271(23):1859-65.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina

Si bien idealmente la interpretación de un hallazgo en el examen físico debería ser analizado en el contexto del paciente, este concepto resulta dificultoso cuando se desea implementar en estudios versados sobre enfermedades hepáticas, debido a que las manifestaciones de sus afecciones son muy variadas y a su vez, muchas patologías sistémicas suelen afectarlo también. De esta manera la presente revisión se centra en el examen físico del hígado “aisladamente”.

La palpación en busca del borde inferior del hígado debería comenzar en el cuadrante inferior derecho, pidiéndole al paciente que inspire lenta y profundamente, ya que de esta forma el órgano excursiona 2 a 3 cm; debe palparse siguiendo la línea hemiclavicular derecha. Durante cada exhalación se avanzan los dedos aproximadamente 2 cm en dirección cefálica. En el caso de que el borde del hígado no se palpe, algunos autores postulan que podría no necesitarse más exploraciones. Si palpamos el borde inferior del órgano, deberemos confirmar que nos encontramos sobre la línea hemiclavicular, para así marcar el límite inferior del hígado. Hecho esto debemos tratar de delimitar el borde superior de éste, percutiendo sobre la misma línea, comenzando a la altura de la tercera costilla. El dedo plexímetro se coloca horizontal en los espacios intercostales, siguiendo la dirección de los mismos. Se percute de a un espacio intercostal por vez. Inicialmente percibiremos sonoridad propia del pulmón, hasta que dicho tono sea reemplazado por sub-matidez debido a la interposición de la cúpula hepática. Este sonido se irá acentuando hasta llegar a la matidez hepática propiamente dicha. Para confirmar que se ha delimitado correctamente el borde superior del hígado se recomienda colocar el dedo medio sobre el espacio intercostal donde se percibió el cambio de sonoridad, situando los dedos anular e índice como plexímetros en los espacios intercostales inmediatamente superior e inferior, respectivamente. A continuación se procede a percutir sobre cada uno de los dedos plexímetros de forma rápida y en dirección descendente, de modo tal de poder apreciar como mayor claridad el cambio en la sonoridad. También puede resultar útil solicitarle al paciente que inspire profundamente y mantenga la respiración; de esta manera, se puede percibir claramente como la sub-matidez desaparece, reapareciendo una vez que el sujeto exhala. Resulta importante delimitar el borde superior o inferior del órgano durante la respiración tranquila; si se prefiriese hacerlo durante una inspiración profunda, debemos asegurarnos que ambos límites sean demarcados durante la misma fase del ciclo respiratorio, a los fines de no viciar la medición.

Si existiera la sospecha de una patología hepática, pero el borde inferior del órgano no es palpable, podría intentar delimitarlo solo por percusión. Para ello debe percutirse sobre la línea hemiclavicular, a nivel del cuadrante superior derecho, intentando encontrar el punto donde la sonoridad cambia a matidez, de la misma manera descripta previamente. Si aún así no se lograse delimitar el tamaño hepático, y no se encuentra ningún otro hallazgo patológico, podría darse por concluida la exploración.

El tamaño hepático varía según el sexo y la estatura de cada sujeto; es mayor en hombres y cuanto más alta es la persona. El mismo puede delimitarse por percusión y palpación, o por percusión únicamente; clásicamente se acepta que la primera de las formas es más específica. De modo general puede establecerse que si el largo hepático medido sobre la línea hemiclavicular no supera los 12 a 13 cm, la presencia de hepatomegalia es poco probable.

A excepción de una hepatitis fulminante, la detección de disminución en el tamaño hepático es de limitado valor ya que en los casos de hepatopatía crónica en que esto ocurre suele haber muchas otras manifestaciones extra hepáticas que anticipan este hallazgo.

El valor de la inspección del abdomen en busca de una posible hepatomegalia no ha sido analizado de modo riguroso; si bien esto es posible en algunas situaciones como delgadez extrema o caquexia, constituyen algo poco frecuente. Aún así, en caso de evidenciarse, sería altamente sugestivo de una afección subyacente.

Por otro lado se han descripto una amplia gama de fenómenos acústicos en y alrededor del cuadrante superior derecho del abdomen¹: frotes, soplos y murmullos. Los primeros se auscultan en casos de tumores hepáticos; los murmullos venosos son soplos de bajo tono, audibles en casos de hipertensión portal de cualquier causa, originados en la comunicación entre la vena umbilical o paraumbilical, y las venas de la pared abdominal. Otras patologías que pueden originar soplos continuos son las fístulas arteriovenosas en la circulación esplácnica o los hemangiomas hepáticos. Los soplos arteriales han sido descriptos en la mayoría de los tumores hepáticos, así como en la hepatitis alcohólica. Estos hallazgos son altamente infrecuentes y difíciles de interpretar; por tanto se recomendaría la auscultación hepática solo en sujetos con alta sospecha de patología de dicho órgano, y siempre recordando las limitaciones del método.

De las maniobras semiológicas la palpación es sin duda la que desempeña un papel preponderante. Sin embargo, el significado de detectar un hígado palpable tampoco es un hallazgo simple de interpretar. Por un lado es insuficiente la información disponible respecto a la prevalencia de hígados palpables entre la población sana. Por otro, estudios de imágenes han demostrado que no existirían diferencias significativas en el tamaño de hígados palpables y no palpables clínicamente. Se ha postulado que esto podría explicarse, al menos parcialmente, por el hecho de que un hígado patológico tendría un aumento de su firmeza, lo cual permitiría detectarlo con mayor facilidad. De este modo puede existir hepatomegalia aunque no sea posible palpar el órgano, y un hígado palpable puede no corresponderse con una hepatomegalia real. Según esta revisión, la detección de un hígado palpable posee un LR+ de 2,5 para  el diagnóstico de hepatomegalia; por otro lado el LR para diagnosticar hepatomegalia cuando el órgano no es palpable sería de 0,45.² (ver LR al final del texto)

Clásicamente se describen también otras características del hígado, las cuales deberían intentar analizarse mediante la palpación. Así, un borde inferior pulsátil ha sido bien documentado en casos de insuficiencia tricuspídea; además ha sido asociado a pericarditis constrictiva. Sin embargo, se carece de estudios adecuadamente diseñados para analizar el valor de este signo en cada uno de estos casos. Por otra, parte no resulta sencillo diferenciar la pulsatilidad del hígado del impulso transmitido desde la aorta o el ventrículo derecho sobre este órgano, lo cual es algo relativamente frecuente. Ya que no hay maniobras semiológicas que permitan diferenciar esto se postula que debería buscarse una posible pulsatilidad hepática solo ante sospecha fundada de insuficiencia tricuspídea o pericarditis constrictiva. Asimismo, cuando se analizó la correlación entre observadores para definir otras características de la palpación hepática se vio que esta era baja aún entre expertos. La sensibilidad a la palpación del órgano fue el único aspecto que mostró tan solo moderada utilidad, con una correlación del 49%. Por tanto se plantea que la descripción de las características del borde hepático, la búsqueda de nodularidades o agrandamientos focales del lóbulo izquierdo deberían considerarse solo ante sospecha de patología del órgano, y teniendo en cuenta su limitado valor.

Desde el momento en que alrededor de la mitad de los hígados palpables no corresponden a hepatomegalias, la medición del mismo resulta sumamente útil. El reparo que suele emplearse para esto es la línea hemiclavicular; es imperativo ser riguroso con la demarcación de ella, ya que se han comunicado variaciones de hasta 10 cm en la localización de la misma. Como “ayuda” para localizarla debe recordarse que esta se encuentra a nivel del cruce entre el borde lateral de los rectos del abdomen, y el reborde costal. Como se expresó previamente, la mayoría de los expertos acuerdan que la delimitación del borde inferior del hígado mediante palpación es superior a la realizada mediante percusión. Para este fin se ha postulado también otra maniobra, el método del “rasguño” (scratch). Este consiste en posicionar el diafragma del estetoscopio sobre el hígado, justo debajo del reborde costal; comenzando desde fosa ilíaca se desliza un dedo frotándolo suavemente sobre el abdomen en dirección ascendente. La intensidad de los sonidos percibidos aumentaría cuando el dedo se encuentra por encima del borde inferior hepático. Debe tenerse en cuenta que esta maniobra no ha sido ampliamente estudiada ni validad, y por tanto su valor es mucho más limitado.

A pesar de lo expuesto, algunos autores plantean que la percusión aislada podría ser superior a la palpación, dado que evitaría las discrepancias respecto a la palpación o no del borde inferior del hígado. Debe tenerse en cuenta que la fuerza con la que se percute y los planos como se ubican las manos pueden incluir factores de confusión que vicien los hallazgos recabados. Si bien pequeños trabajos han intentado dar respuesta a esto, la evidencia disponible al momento no permite responder a esto.

Por último, algunos trabajos han tratado de analizar la contribución del hallazgo de hepatomegalia a la interpretación del cuadro general del paciente. Este tipo de diseño representa un gran desafío metodológico, debido a los múltiples factores que pueden sesgar las observaciones. Más allá de eso parecería que el análisis en conjunto de las manifestaciones físicas del sujeto permitiría una aproximación certera a la probabilidad de padecer una hepatopatía, independientemente de los hallazgos físicos a nivel del hígado. Y estos últimos serían útiles para reforzar la sospecha diagnóstica planteada.

Puntos importantes:

1) La palpación del hígado a los fines de establecer el largo del órgano debe hacerse sobre la línea medioclavicular. En caso de que el borde inferior del hígado no se palpe, uno podría optar por no realizar más exploraciones.

2) Alternativamente se podría percutir de forma suave el abdomen, buscando delimitar con este método tanto el borde superior como inferior del hígado, y para evaluar también si el borde inferior del órgano se prolonga o no debajo del reborde costal.

3) Si el hígado mide 12 -13 cm o menos semiológicamente, la probabilidad de que exista una hepatomegalia es baja.

4) En sujetos donde la palpación abdominal sea dificultosa (independientemente del motivo), el largo del órgano debería establecerse por percusión.

5) La palpación específicamente dirigida a los fines de establecer las características del borde hepático debería reservarse para cuando existan signos de hepatopatía.

6) La auscultación hepática juega un rol muy limitado en el examen hepático.

Comentario:

El hígado es quizá el órgano para el cual se hayan descrito más variedad de maniobras exploratorias, sobre todo palpatorias^1,3,4,5. Poco se sabe respecto a la superioridad de unas sobre otras, y el concepto clásico es que se debería emplear aquella con la el examinador obtenga mayor rédito. Por otro lado, la exploración abdominal en general, y la palpación hepática en particular, forman parte de la exploración física realizada a la mayoría de los pacientes.

Como sucede en la casi totalidad de los temas relacionados con el examen físico, la “evidencia” disponible respecto al valor de las distintas maniobras semiológicas es escasa. El motivo de esto quizá radique en el hecho de que los trabajos necesarios para responder a estos interrogantes implican un considerable grado de complejidad, al tiempo que este tipo de estudios no responden a intereses económicos que puedan, en última instancia, fomentarlos. Así se nos plantea el conflicto de que la mayoría de los conceptos plasmados en los libros de texto no poseen un “respaldo científico” como muchas veces quisiéramos que posean. Y esto podría tentarnos a pensar que quizá el valor del examen físico no sea tan hegemónico como se pregona. Estoy convencido que esta “conclusión” se desprende de un análisis muy superficial de la cuestión. El no disponer de maniobras con alto rédito diagnóstico y/o el conocer las limitaciones que la exploración física posee obligan al médico a emplear la mayor pericia de que dispone para interrelacionar los datos obtenidos y poder aproximarse a un diagnóstico, permitiendo siempre que el mismo sea refutado con la incorporación de nueva información disponible. Este análisis de la complejidad, el cual debe ejercitarse constantemente, jamás podrá ser reemplazado por algoritmos o exámenes complementarios, por más “robustos” que pretendamos que sean.

En definitiva la medicina es ciencia pero es también arte y del interjuego de ambas es posible obtener los mayores beneficios para cada paciente en particular.

Referencias

1) Orient JM, Sapira JD. Sapira’s Art & Science of Bedside Diag-nosis, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

2) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

3) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

4) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

5) Cossio P, Fustinoni O, Rospide P. Semiología Médica Fisiopatológica. Editorial CTM. 7° Edición, Buenos Aires, Argentina; 2004.

Nota: Likelihood ratio -LR- o “multiplicadores de chance”

Los likelihood ratio -LR- o “multiplicadores de chance”, son indicadores que expresan el valor de un determinado método para aumentar o disminuir la probabilidad de un diagnóstico, cuando están presentes o ausentes. Son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad (es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o menor son, en la práctica, indicadores de que el método analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la prueba analizada es excelente para el fin que se la propone. Sin embargo, es pertinente aclarar que son multiplicadores de chance, como lo indica su traducción, lo cual significa que no pueden aplicarse directamente a la probabilidad de algo. En lenguaje simple podemos decir que si la probabilidad de que un sujeto padezca una determinada patología es del 10%; se le aplica un test cualesquiera sea, con un LR+ de 5, y este es positivo, si bien su probabilidad se ha incrementado considerablemente, ésta definitivamente no es 50%. Para más información ver referencia²