|
Haciendo EMPHASIS en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca
New England Journal of Medicine – Volumen 364 (1); 6 de
Enero de 2011.
Dr. Javier Montero.
Departamento de
Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe
de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del
Centenario, Rosario, Argentina.
En la década del 60 del siglo XX hubo una intensa
investigación experimental sobre los efectos de la
aldosterona y su antagonista espironolactona en
cardiopatía isquémica. Recién en los albores
del nuevo milenio se recobró el interés de los
antialdosterónicos por sus efectos beneficiosos en el
remodelado cardíaco y pleiotrópicos sobre el miocardio
isquémico. A partir del estudio RALES, en el año 2.000
se introdujo la espironolactona dentro del arsenal
terapéutico de la insuficiencia cardíaca (IC) sistólica
severa (FEVI <30%) con síntomas moderados a
severos (clasificación NYHA III-IV), al demostrarse una
reducción de la mortalidad global y de los ingresos
hospitalarios por causas cardiovasculares.
En enero del 2.011 la revista NEJM publicó el estudio
EMPHASIS-HF que propuso evaluar el efecto de la
Eplerenona, un antialdosterónico selectivo, en la IC
sistólica severa con síntomas leves (NYHA II: ligera
limitación de la actividad física, confortables en
reposo, la actividad ordinaria ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso). Este artículo
ya fue brevemente comentado en la sección “Revistas de
Revistas” de diciembre de 2.010 de Literatura Científica
Seleccionada, pero debido a su capital importancia en el
tratamiento de una patología tan frecuente como la IC
merece la pena un comentario más profundo.
·
Recordamos que el EMPHASIS-HF (Eplerenone
in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in
Heart Failure) fue un estudio multicéntrico,
randomizado, doble-ciego, que aleatorizó 2.737 pacientes
con IC y FEVI < 30% (o entre 30-35% si existía un QRS
>130 mseg), tratados con las dosis máximas toleradas de
IECA o ARA2 y betabloqueantes, y sintomatología NYHA
clase II (síntomas leves).
·
La protocolización de aleatorización
consistió en recibir Eplerenona a una dosis inicial 25
mg aumentándose posteriormente hasta 50 mg si era
tolerada (los pacientes con filtrado glomerular entre 30
y 60% recibían el 50% de la dosis) o placebo.
·
El análisis precoz de los resultados
hizo que el estudio deba finalizarse tempranamente al
observarse un claro beneficio en el grupo tratado con
eplerenona (P < 0,000001): la mortalidad global fue de
12,5% para eplerenona y 15,5% para placebo (P = 0,008);
la mortalidad cardiovascular fue 10,8% vs 13,5%,
respectivamente (P = 0,01); y la hospitalización por IC
12,0% vs 18,4%, respectivamente (P<0,0001). El beneficio
de la eplerenona se extendió a todos los subgrupos de
pacientes. En cuento a los efectos adversos, se observó
hiperkalemia significativa en 8% con eplerenona, 3,7% en
placebo (P<0,001), aunque debió interrumpirse por este
efecto adverso de forma similar (1,1% vs 0,9%; P=0,57).
·
En resumen, el tratamiento con
eplerenona resultó en una reducción de 37% en la tasa de
muerte cardiovascular u hospitalización por IC,
reducción de 24% en la mortalidad total, 23% en la
hospitalización por cualquier causa y 42% en la
reducción de las hospitalizaciones por IC. Para prevenir
un evento primario por año el número necesario a tratar
fue muy bajo (NNT 19).
Los resultados son contundentes: “la eplerenona reduce
la mortalidad en pacientes con IC sistólica severa y
síntomas leves”. Esto confirma que el
hiperaldosteronismo secundario que ocurre como mecanismo
fisiopatológico de adaptación en la insuficiencia
cardíaca es claramente deletéreo. Creo que lo
interesante a partir de ahora va a ser detectar a
aquellos pacientes en los que se gatilla precozmente
este mecanismo y valorar si dicha inhibición por medio
de los antialdosterónicos puede ser efectiva. Ese “viejo
y querido” fármaco conocido como espironolactona
probablemente siga ampliando sus horizontes
terapéuticos.
En lo que respecta este estudio, repetimos la conclusión
emitida hace unos meses “este estudio agrega
definitivamente a los antialdosterónicos en el arsenal
terapéutico de la IC sistólica severa con síntomas leves
(clasificación NYHA II)”. La IC sistólica severa ya
tiene 3 fármacos que van de la mano porque prácticamente
todos los pacientes con FEVI < 30% tienen síntomas con
la actividad ordinaria (NYHA II); estos son:
β-bloqueantes, IECA/ARA II y antialdosterónicos.
Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in
patients with systolic heart failure and mild symptoms.
N Engl J Med 2011;364:11-21.
|
