Revisando el manejo de la faringitis estreptocóccica

New England Journal of Medicine – Volumen 364 (7); 17 de Febrero de 2011.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

La faringitis aguda (FAg) es un motivo de consulta extremadamente frecuente y constituye una de las entidades que más frecuentemente se asocia a una prescripción inadecuada de antibióticos (ATB) debido a que la mayoría son de etiología viral. La revista NEJM del 17 de febrero hace una excelente revisión de la FAg de causa bacteriana más importante por frecuencia y potenciales riesgos si no se trata adecuadamente: la Faringitis Estreptocóccica (FE). Resaltamos los conceptos sobresalientes.     

·         El Estreptococo piogenes es responsable del 15 a 20% de las faringitis agudas en adultos. Esta incidencia disminuye luego de los 45 años, en quienes la mayoría son de etiología viral. 

·         Si bien el cuadro clínico típico es de comienzo abrupto con odinofagia, inflamación o exudado amigdalino uni o bilateral, adenopatías cervicales anteriores, fiebre y malestar general, cuadros “menos sintomáticos” suelen ser comunes. La presencia de tos y/o rinorrea alejan claramente las posibilidades de que la causa sea bacteriana (hacia una viral). Debido a la poca fiabilidad del diagnóstico de FE por la clínica, en la mayoría de los casos se sugiere recurrir a los estudios complementarios dirigidos a detectar el microorganismo.

·         El cultivo faríngeo o test rápido de detección del antígeno estreptococcico del grupo A son los exámenes diagnósticos que deben utilizarse. La muestra debe tomarse de la pared posterior de la faringe y de las amígdalas, y no de otros sitios (labios, mucosa yugal, etc). La sensibilidad del cultivo es mayor que la del test rápido (>95% versus 70-90%, respectivamente), por lo que las guías sugieren su realización si el test rápido es negativo. En nuestro medio, como en otros, la sensibilidad de los test rápidos puede ser menor (hasta un 55%).

·         La solicitud de anticuerpos antiestreptocóccicos (antiestreptolisina y DNAsa B) sólo tienen utilidad en el diagnóstico retrospectivo o para apoyar el diagnóstico de complicaciones postestreptocóccicas como glomerulonefritis y fiebre reumática (los anticuerpos aumentan entre los 7 y 14 días y alcanzan el pico entre los 21 y 28 días).

·         Si bien la FE es una enfermedad autolimitada en la mayoría de los casos, el tratamiento antibiótico está justificado por 3 razones: abrevia la duración de la enfermedad y la tasa de complicaciones locales (otitis media, absceso periamigdalino, etc.), disminuye la incidencia de enfermedad reumática post-estreptocóccica (aunque no de gomerulonefritis), y reduce el estado de potador asintomático (el 80% negativizan el cultivo luego de 24 horas de tratamiento antibiótico).

·         El manejo terapéutico de la FE depende de muchas variables: especificidad del cuadro clínico, disponibilidad de los test y calidad de los mismos, prevalencia de la enfermedad en el medio que trabajamos, etc. Esto explica porque varios estudios que han evaluado diversas estrategias de manejo (ej. tratar a todos los pacientes con síntomas sin test diagnóstico, realizar test rápido solo con y sin cultivo y tratar, etc, etc, etc) han reportado resultados dispares en cuanto a cual es la mejor opción de manejo. Lo que SÍ unánimemente concluyen es que “el tratamiento antibiótico empírico en base a los síntomas exclusivamente resulta en un uso excesivo de antibióticos, aumenta la incidencia de efectos adversos y los costos en relación a otras estrategias”.

·         Todas las guías americanas coinciden en iniciar antibióticos en aquellos casos con faringitis aguda y test rápido positivo. Algunas como la American College of Physicians (ACP), American Academy of Family Physicians (AAFP), y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proponen que si existen los 4 criterios sintomáticos “típicos”  (fiebre, adenopatía cervical anterior, inflamación o presencia de exudado amigdalino y faríngeo, y ausencia de tos) podría iniciarse la pauta antibiótica empírica sin test diagnósticos previos.

·         Los estreptococos son naturalmente sensibles a la penicilina. En adultos, el tratamiento oral inicial puede incluir Penicilina V (500 mg/8-12 hs) o Amoxicilina (500 mg/12 hs o 1gr/24 hs) por 10 días. Otra opción es la Penicilina Benzatínica 1.200.000 UI intramuscular (IM) en una única dosis. En alérgicos a la penicilina puede optarse por: Clindamicina 300 mg/8hs por 10 días y Azitromicina 500 mg/día por 5 días.   

·         No está indicado repetir el cultivo luego del tratamiento de la FE no complicada. En caso de recurrencia sintomática deben realizarse nuevamente los test diagnósticos (se recomiendan ambos) y, en el caso de positividad, reiniciarse el tratamiento antibiótico. Si se sospecha incumplimiento terapéutico, se sugiere utilizar la penicilina benzatínica IM; si no es el caso, puede intentarse una cefalosporina (Cefalexina 500 mg/12 hs o Cefadroxilo 1gr/día), siempre por 10 días.

·         Debido a que la recurrencia puede deberse a reinfección a partir de portadores domiciliarios asintomáticos, algunos expertos sugieren realizar test diagnósticos a los familiares o contactos directos y en caso de positividad, realizar tratamiento antibiótico a los portadores también. En este caso, la Clindamicina y cefalosporinas por 10 días han demostrado ser más efectivos para erradicar la “portación estreptocóccica”.

Al enfrentarnos a un adulto con faringitis aguda, debemos tener en cuenta que la mayoría son de etiología viral y que es muy rara la FE en mayores de 45 años. Estos pacientes solo requieren tratamiento sintomático. En los pacientes que tengamos dudas, por ejemplo, menor de 45 años que presenten algún síntoma típico (no los 4), requieren test diagnósticos microbiológicos. Ahora, cuando se presenten los 4 síntomas típicos, que son fiebre, adenopatía cervical anterior, inflamación o presencia de exudado amigdalino y faríngeo, y ausencia de tos, puede optarse por la pauta empírica aunque sugerimos realizar cultivo o test rápidos de estar disponibles para acortar el tiempo de mala utilización de los antibióticos en caso negativo. Creo que vale la pena refrescar viejos conceptos y estar al tanto de las nuevas recomendaciones que proponen las entidades médicas de referencia.

Wessels MR. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55.