El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave
Critical Care –
Volumen 15 (1); 6 de Enero de 2011.
Dr. Javier Montero.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica,
Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
En el primer lustro
de la década pasada los primeros estudios impulsados por
Gattinoni sobre los efectos del decúbito prono (DP) en
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) demostraron una mejoría en el intercambio gaseoso
pero no un impacto significativo en la supervivencia.
Sin embargo, cuando se analizaron individualmente el
subgrupo de pacientes con SDRA grave (relación PaO2/FiO2
<100) del estudio Prone-Supine II Study publicado
en el 2.009 en la revista JAMA, parecía existir una
tendencia beneficiosa con esta estrategia terapéutica en
estos pacientes. A partir de aquí, se analizaron los
casos individualmente y en el 2.010 se comunicó que el
DP reducía la mortalidad en los pacientes con SDRA
grave. El 6 de enero la revista Critical Care
publicó en su sitio web un metanálisis focalizando su
estudio en pacientes con SDRA e hipoxemia grave (PAFI
<150) que pasamos a comentar brevemente.
·
El metanálisis de Abroug et al.
analiza siete estudios randomizados realizados en la
última década, reclutando un total de 1.675 pacientes
con injuria pulmonar aguda y SDRA grave que comparaban
la estrategia de ventilación prono (promedio de 15 +/- 6
horas diarias) versus posición supino las 24 horas. De
los 7 estudios, 4 aleatorizaron SDRA con hipoxemia grave
y empleo concomitante de estrategias ventilatorias
protectoras del pulmón.
·
El empleo de la posición de decúbito
prono se asoció a una reducción significativa del riesgo
de muerte en pacientes con SDRA grave (OR 0,71; IC 95%
0,5-0,99; P = 0,048; Número Necesario a Tratar = 11).
Cuando se analiza el efecto incluyendo los pacientes
menos graves (PAFI > 100), se pierde este efecto sobre
la mortalidad (OR 0,91; IC 95% 0,75-1,1; P = 0,39). La
posición DP no se asoció con un incremento significativo
de las complicaciones.
Demostrar
significancia estadística puede ser muy difícil cuando
se estudia una enfermedad tan compleja como el SDRA en
la que intervienen numerosas variables en los resultados
finales (múltiples causas, la gravedad tan variable,
heterogeneidad en su tratamiento). Sin embargo, este
metanálisis excelentemente llevado a cabo, reclutó el
número de pacientes necesario para confirmar la
tendencia beneficiosa. El Dr. Juan Carlos Pendino nos
comentaba en su Dossier de diciembre de 2010 los
beneficios del DP en la oxigenación en los pacientes con
SDRA e hipoxemia refractaria o grave. Ahora sabemos
claramente que el DP, aparte de mejorar la hipoxemia, en
pacientes con SDRA y PAFI < 150, reduce la mortalidad.
Abroug F, Ouanes-Besbes L, Dachraoui F, Ouanes I,
Brochard L. An updated study-level meta-analysis of
randomised controlled trials on proning in ARDS and
acute lung injury. Crit Care 2011; 15(1): R6.
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