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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 19  -  Mayo 2011

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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¿Que sabemos del manejo de la bacteriemia por Stafilococco aureus?

The Lancet Infectious Disease – Volumen 11; Marzo de 2011.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

 

La Bacteriemia por Stafilococco aureus (BSA) es uno de los procesos infecciosos graves más frecuentes. La revista The Lancet Infectious Disease publicó en marzo una revisión de la literatura sobre manejo de esta situación clínica a partir del planteo de 10 preguntas básicas para su abordaje. Sin ahondar en los estudios que presenta el artículo, revelamos las conclusiones más importantes y las áreas de incertidumbre que aún siguen sin respuestas definidas. 

·         BSA se define como el aislamiento de S. aureus (SA) en uno o más cultivos de sangre venosa recogidos en un paciente con signos y síntomas de infección sistémica. Debido al potencial agresivo del SA, la presencia de SA en sangre periférica siempre debe ser considerado clínicamente significativo, aunque sea un solo hemocultivo positivo.

·         La identificación del sitio de origen de la BSA es lo más importante ya que determina el manejo posterior, no solo en cuanto al tiempo y dosis del antibiótico instaurado, sino a la necesidad de remoción o drenaje del potencial foco de origen (catéter, válvula protésica, prótesis articular, absceso, etc) y a la posible evolución y complicaciones que pueden ocurrir. A veces, inicialmente no se encuentra un foco al momento del diagnóstico de BSA. En estos casos, la mayoría de los enfermos terminan teniendo una endocarditis infecciosa (EI).

·         Con los estudios disponibles hasta el momento, no está claro la indicación sistemática del Ecocardiograma Transesofágico (ETE) ante la presencia de BSA. Debemos saber que el ETE es más sensible que la modalidad transtorácica (ETT) para el diagnóstico de vegetaciones menores a 5 mm sobre válvulas mitral y aórtica, EI sobre válvula prótesica e infección de marcapaso o dispositivos intracavitarios. Hace varios años se publicó un estudio (Fowler et al. J Am Coll Cardiol 1997) que mostraba que el ETE diagnosticaba un 20% de casos de EI no detectado por el ETT, lo que llevó a concluir que en todos los pacientes con BSA debería practicarse el ETE. Sin embargo, recientemente Van Hal et al. (J Infect 2005; 51: 218–21) comunicó que la posibilidad de EI sobre válvulas nativas en un paciente con BSA sin evidencia clínica de fenómenos embólicos y un ETT normal, era del 2%. Esto lleva a concluir que el ETT es suficiente para excluir EI en un paciente de bajo riesgo con BSA. Los autores concluyen “el ETT debe hacerse a todos, y de ser negativo, el ETE debería realizarse en pacientes de alto riesgo para endocarditis (valvulopatía o prótesis valvular), fenómenos embólicos periféricos, o BSA persistente sin foco indentificado”

·         Los estudios comparativos han demostrado que los β-lactámicos activos contra SA (por ejemplo, cloxacilina y cefazolina) son mejores que los glucopéptidos (GP) para el tratamiento de la BSA meticilino-sensible (SAMS). Esto podría deberse a la mayor rapidez de los primeros para esterilizar la sangre y a la emergencia de nuevas cepas de SA con mayor concentración inhibitoria mínima para los GP (SA con sensibilidad intermedia para  glucopéptidos –GISA-).

·         Las cefalosporinas en general son igual de eficaces que los derivados penicilínicos (cloxacilina) en estudios observacionales. La cefazolina, cefalosporina de 1ª generación, goza de la mayor eficacia documentada en el tratamiento de la BSA. Debe tenerse en cuenta que la cefazolina puede fallar en pacientes con infecciones profundas o con alta carga bacteriana, posiblemente por el desarrollo de β-lactamasas hidrolizantes de cefazolina.

·         Las de 3ª generación ceftriaxona y cefotaxima son útiles en casos de focos “superficiales” como infección por catéter, respiratorias o de piel y partes blandas, aunque pocos estudios avalan su uso en infecciones profundas o complicadas.

·         La adición de antibióticos para realzar el poder bactericida del β-lactámico, por ejemplo añadir aminoglucósidos (AG) o quinolonas, no está probado que mejore el pronóstico e incluso puede agregar efectos adversos colaterales innecesarios, sobre todo con AG. La gentamicina no está recomendada para la EI por la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana. Al parecer, la adición de levofloxacina junto con rifampicina al β-lactámicos en infecciones profundas podría mejorar los resultados (Ruotsalainen et al; J Intern Med 2006) pero faltan estudios confirmatorios.    

·         El tiempo de tratamiento antibiótico depende del foco. Por ejemplo: entre 10 y 14 días para una infección por catéter; 4 a 6 semanas para EI de cavidades izquierdas, foco primario no removido, infección metastásica, o BSA persistente luego de la remoción de un catéter; 2 semanas puede ser suficiente para EI de cavidades derechas.

·         El tratamiento por vía intravenosa (IV) inicial seguido de una pauta oral ha demostrado ser eficaz. Varios estudios en pacientes con EI de cavidades izquierdas avalan la eficacia de una pauta inicial IV por una media de 2 semanas, seguido de 4 semanas por vía oral (dicloxacilina con o sin probenecid, o cloxacilina). En infecciones de partes blandas con BSA, una pauta IV por 7 días, seguida posteriormente por vía oral también ha demostrado ser efectiva.

·         Los GP vancomicina y teicoplanina son los fármacos de primera línea para el tratamiento del SA meticilino-resistente (SAMR). En dosis adecuadas para la infección en cuestión, la teicoplanina ha demostrado ser “no-inferior” en relación a la vancomicina. En infecciones profundas se recomienda la medición de los niveles séricos de ambos fármacos.

·         Los nuevos antimicrobianos contra el SA son: linezolid (LZ), daptomicina (DpM), tigeciclina, ceftobiprole, dalbavancina y telavancina. De éstos, solo los primeros 2 han entrado claramente en la práctica clínica. El metanálisis más importante evaluando la eficacia del LZ versus β-lactámicos y GP en 255 con BSA encontró que “LZ se asoció con una mayor chance de éxito terapéutico pero no mejoró la supervivencia”. Tampoco la DpM se demostró claramente superior a vancomicina en infecciones profundas. Recordemos que la DpM es desactivada por el surfactante por lo que no debe utilizarse en infecciones respiratorias. Los autores del artículo concluyen “la superioridad de estos fármacos aún no se ha demostrado”, y agregan “la resistencia a estos fármacos ocurrió prontamente desde su introducción clínica”.

 

En resumen, esta excelente revisión apostilla que tan solo 2 tópicos tienen aval científico en la bibliografía, y que ya sabíamos hace tiempo. El primero es que una vez diagnosticada una BSA, se debe detectar el foco (y removerlo de ser posible); y el segundo es que en caso de bacteriemia persistente o foco profundo no removible (ej. EI), el tratamiento debe ser prolongado (4 a 6 semanas). En el resto de los tópicos sobre BSA, si bien la conducta terapéutica que debemos seguir está relativamente estipulada, esta revisión pone en relieve que se necesitan más y mejores estudios para actuar con el aval científico que todos desearíamos. La sapiencia clínica sigue siendo necesaria para manejar adecuadamente a estos enfermos, y particularmente que siempre va a ser así por mucho tiempo más.

 

Thwaites GE, Edgeworth JD, Gkrania-Klotsas E, e al. for the UK Clinical Infection Research Group. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteraemia. Lancet Infect Dis 2011; 11: 208–22.

 

 

Indice

 Puesta al día

El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave
¿Que sabemos del manejo de la bacteriemia por Stafilococco aureus?
¿Una cara inexpresiva? Un tronco ineficiente

Medicina crítica:

Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrage (CRASH 2): a randomised, placebo-controlled trial.
The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis.
Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised trial.

 

 Revista de Revistas

Chorthalidone Reduces Cardiovascular Events Compared with Hydrochlorothiazide: A Retrospective Cohort Analysis

Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities
Romiplostim or Standard of Care in Patients with Immune Thrombocytopenia

 

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

¿Es conveniente el empleo de vaptanes en el tratamiento de la hiponatremia?
¿Que régimen diurético debe utilizarse para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada?

 

 Análisis racional
¿Este paciente está desnutrido?

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