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Romiplostim or Standard of Care in Patients with Immune
Thrombocytopenia
11 de noviembre de 2010 – New England Journal of
Medicine.
Comentarios:
Dr. Javier Montero.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica,
Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
Dr. Bruno Paradiso. Jefe de Trabajos Prácticos de la 1ª
Cátedra de Clínica Médica, UNR.
Por efectividad y
costo, los corticoides a dosis inmunosupresoras
constituyen el primer escalón terapéutico de la Purpura
Tromcitopénica Autoinmune o Idiopática (PTI). Sin
embargo, en muchos casos su recurrencia o el desarrollo
de efectos adversos con este tratamiento, obligan a
subir en la escalera terapéutica; aquí entran en juego
los inmunomodulador (principalmente el Rituximab) y la
esplenectomía con sus respectivos riesgos de
inmunosupresión y quirúrgicos. En este contexto se optó
por investigar la eficacia de los agentes trombopeyetino-miméticos
o estimulantes de la producción medular de plaquetas en
la PTI como una nueva opción terapéutica.
El estudio de Kuter
auspiciado por la compañía farmacéutica multinacional
estadounidense Amgen, publicado hace unos meses en la
revista NEJM, se realizó para comparar la eficacia y
seguridad a las 52 semanas del tratamiento con
ROMIPLOSTIM (RMP) versus tratamiento estandarte habitual
en pacientes con PTI y fallo de un primer escalón
terapéutico (principalmente corticoides o rituximab). La
tasa de respuesta con RMP fue dos veces mayor que con la
terapia estándar aplicada (2,3; IC95% 2.0 y 2.6;
p<0.001), el fallo del tratamiento fue menor (11% vs.
30%; p<0.001), y en la necesidad de esplenectomía
también fue menor (9% vs. 36%; p<0.001). Los pacientes
con RMP tuvieron menos efectos adversos serios, aunque
esta diferencia no fue estadísticamente representativa.
Los resultados son contundentes, aunque deben comentarse
un par de cosas, atinadamente comentadas por el
editorialista James George.
Al ser de los
primeros estudios realmente bien diseñados desde el
punto de vista metodológico, la recomendación del RMP en
las guías siempre será de tipo “A”, lo que colocará a
esta opción terapéutica como segundo o incluso primer
escalón en el tratamiento de la PTI, desplazando a la
esplenectomía por “carecer de evidencia científica de
alta calidad”. Por estudios observacionales y de
cohortes se sabe que la esplenectomía logra la remisión
completa en el 80% de los casos y la remisión parcial
casi en el 20% restante (porque la recurrencia grave
ocurre pocas veces tras la esplenectomía), y que el
riesgo relativo de infecciones severas y de episodios
trombóticos aumenta solo de forma leve a moderada (RR
1.4; IC 95% 1 a 2 para las infecciones, RR 2.6 para un
IC 95% entre 0.9 y 7.1). Teniendo en cuenta estos
riesgos y los altísimos costos actuales del RMP, que
debería ser administrado de porvida, probablemente en el
futuro próximo los agentes trombopoyetina-miméticos
deberán ser reservados para pacientes con palquetopenia
severa a pesar del tratamiento de segundo lugar (Rituximab
o esplenectomía).
Kuter DJ, Phil D, Rummel M, et al.
Romiplostim or Standard of Care in Patients with Immune
Thrombocytopenia. N Engl J Med 2010; 363:1889-1899.
George JN. Editorial: Management of Immune
Thrombocytopenia — Something Old, Something New. N Engl
J Med 2010; 363:1959-1961. |
