¿Tiene este paciente un derrame pleural?

Does this patient have a pleural effusion? Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. JAMA. 2009 Jan 21;301(3):309-17.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina

El espacio pleural está ocupado normalmente por unos pocos mililitros de líquido pleural; cuando esta cantidad es superada nos encontramos frente a un derrame pleural. Los derrames pleurales ocurren cuando existe un desequilibrio entre la cantidad de líquido que ingresa y egresa del espacio pleural. Los mecanismos que pueden dar cuenta de esto son: el incremento de la presión capilar pulmonar o la permeabilidad de la barrera endotelial, la disminución de la presión intrapleural o de la presión oncotica del plasma, la obstrucción al flujo linfático, los defectos diafragmáticos o la ruptura del conducto torácico.

Los síntomas más comunes, el dolor torácico y la disnea, son poco específicos, por lo cual la exploración física minuciosa es mandataria en todo paciente con esta sospecha. También suele ser frecuente la tos seca, irritativa, aunque este síntoma carece también tanto de sensibilidad como especificidad adecuada.

Los derrames pleurales pueden deberse a patología pulmonar, pleural o extrapulmonar. Las principales causas de los mismos son la insuficiencia cardíaca (ICC), neumonía, neoplasias, tromboembolismo de pulmón (TEP), enfermedades virales, cirugía de by pass coronario y la cirrosis con ascitis.

La incidencia de derrame pleural entre pacientes ICC descompensados podría ser tan alta como del 87%. En la ICC los derrames pleurales se relacionan más con la falla del ventrículo izquierdo que con la del derecho. Clásicamente se ha postulado que el derrame pleural en este contexto suele ser predominantemente derecho. Se ha planteado que la mayor extensión del pulmón y la pleura en la base derecha en comparación con la izquierda, así como una mayor frecuencia en la adopción de decúbito lateral derecho podrían explicar esta asimetría. Además solía teorizarse que los derrames izquierdos raramente correspondían a ICC, y que en estos casos debería buscarse otra causa que explique la presencia del mismo. Sin embargo estudios sobre la lateralidad de los derrames pleurales en ICC no han corroborado esto. De acuerdo con distintos trabajos, lo más frecuente es que los derrames pleurales debidos a ICC sean bilaterales, ya sea simétricos o no (alrededor del 60%); asimismo cuando son asimétricos, ya sea unilateral o bilateral con predominio franco de un lado, el derecho es habitualmente el más afectado (47%, en comparación con un 19% en que predominan los derrames izquierdos).

Entre pacientes internados por neumonía, un 20% a un 57% tendrán un derrame paraneumónico según distintas series; estudios han demostrado que esto sería un predictor independiente de incremento en la mortalidad. Asimismo un trabajo sugirió que la presencia de derrame bilateral incrementaría aún más la mortalidad a corto plazo.

Respecto del examen físico, todas las maniobras generales descriptas son aplicables para su detección. La inspección debe realizarse con el tórax expuesto observándolo tanto desde la cara anterior como posterior, y tratando de detectar asimetrías en la expansión. Esto suele ser más evidente desde una visión posterior; suele ser útil también apoyar las manos en ambas regiones laterales de la caja torácica. Otro parámetro de valor es el aumento de los espacios intercostales, el cual se produce cuando hay un incremento de presión en el hemitórax homolateral; lo opuesto también es válido.

Mediante palpación es posible evaluar las vibraciones vocales, sonidos de baja frecuencia generados mediante el habla y transmitidos a través del tórax. Se deben colocar las manos firmemente sobre el tórax, empleando la cara palmar de las mismas. Clásicamente los médicos alemanes solicitaban a los pacientes que digan “noventa y nueve” (neun-und-neunzig) como forma de evocar vibraciones perceptibles. Esto fue traducido al inglés como “diecinueve” (ninety-nine) y al castellano como “treinta y tres”. Sin embargo más recientemente¹ se ha recomendado reemplazar esto por las palabras “voy” o “toy”, ya que teóricamente éstas transmitirían mejor los sonidos de tono bajo. Normalmente este tipo de sonidos se transmiten fácilmente, mientras que los de alta frecuencia son filtrados. En casos de derrame pleural importante se disminuye la transmisión de los tonos de baja frecuencia. Esto también ocurre en casos de obstrucción bronquial, neumotórax y engrosamiento pleural. Por el contrario el incremento en las vibraciones vocales se observa en casos de condensación.

La percusión torácica fue descripta en 1.761 por Auenbrugger, mientras que fue Osler en 1.892 quien describió los signos percutorios en caso de derrame pleural. Normalmente los campos pulmonares deben ser sonoros, y no deben existir diferencias entre ellos. En casos de matidez percutoria debe considerarse la presencia de consolidación, atelectasias, engrosamiento pleural y elevación del hemidiafragma. Este último diagnóstico puede diferenciarse de un derrame pleural evaluando la movilidad vertical de la matidez, ya que normalmente los diafragmas se desplazan 3 a 5,5 cm entre la espiración y la inspiración forzada.

La percusión auscultada fue descripta inicialmente por Laennec en 1.821 y posteriormente modificada por Guarino. La técnica consistía en percutir suavemente sobre el manubrio esternal, mientras se auscultaba con el diafragma del estetoscopio a través de la pared posterior de tórax; en caso de derrame pleural se evidenciaría una disminución en la resonancia. La técnica fue modificada por Guarino en 1.994. En esta variante, el paciente debe encontrarse sentado por al menos 5 minutos. El explorador coloca el diafragma del estetoscopio en la pared posterior del tórax, a nivel de la línea medioescapular, aproximadamente 3 cm por debajo de la última costilla. Con la mano dominante se percute sobre 3 o más líneas paralelas desde el ápex hasta la base del tórax; y la misma técnica se repite sobre el otro hemitórax. En condiciones normales la percusión ocasionará la percepción de un sonido mate, el cual cambiará repentinamente a uno de tono más alto a nivel de la última costilla. Por el contrario si existiera un derrame pleural este cambio se percibiría a un nivel más alto que el previamente mencionado, coincidiendo  con el límite superior del derrame.

La auscultación debe llevarse a cabo con el paciente sentado y respirando por la boca, explorando los campos posteriores, laterales y anteriores de modo sistemático a los fines de evitar que algunas regiones sean pasadas por alto, y siempre comparando ambos hemitórax. El murmullo vesicular se encuentra disminuido o abolido en presencia de derrames; sin embargo cerca del borde superior del mismo los sonidos pueden estar aumentados debido al incremento de la conducción de dichos sonidos por el parénquima parcialmente atelectasiado. De modo similar la auscultación de la voz se ve también disminuida en presencia de derrames. También es posible auscultar aislados rales (estertores) en la proximidad del derrame debido al colapso de los alvéolos durante la espiración, y su apertura repentina durante la inspiración. Otro hallazgo característico pero no siempre detectable, es la presencia de un frote inspiratorio y espiratorio, reflejando la presencia de inflamación.

Las radiografías son un adecuado método para poner en evidencia derrames pleurales, incluso pequeños. Se necesitan aproximadamente 50 ml de líquido para que pueda observarse un “menisco” a nivel del fondo de saco posterior en una radiografía de perfil. En cambio se necesitan aproximadamente 200 ml para que pueda observarse lo mismo en una proyección postero-anterior. Se plantea que estas proyecciones tendrían una precisión del 85% para este fin, cuando se las compara con la tomografía axial computada. Por otra parte, en 1.931 Rigler propuso el empleo de radiografías en decúbito lateral para evidenciar la presencia de mínimos derrames. Con este método sería posible poner en evidencia cantidades tan pequeñas como 5 a 10 ml.

Al tratar de evaluar la precisión del examen físico para la detección de derrames pleurales los autores de la presente solo encontraron 5 trabajos que reúnan criterios adecuados de inclusión. De modo llamativo ninguno de estos trabajos recabó información respecto al valor de la anamnesis.

Basado en los trabajos analizados la presencia de matidez detectada mediante percusión convencional y una asimetría en la expansión serían los signos más precisos en la evaluación de un paciente con sospecha de derrame pleural (LR+ de 8.7 y 8.1 respectivamente)². Asimismo dos estudios compararon la percusión “convencional” con la auscultada, favoreciendo a la primera; de hecho el LR- extremadamente bajo comunicado por Guarino en su trabajo³ para la percusión auscultada no pudo ser reproducido en ninguna otra serie. Por otra parte la ausencia de disminución en las vibraciones vocales fue la maniobra que más disminuyó la probabilidad de que exista un derrame pleural, de encontrarse ausente.

Como limitaciones de esta revisión, de los 5 trabajos empleados solo uno evaluó más de dos maniobras para la exploración en busca de derrame pleural. Por otro lado 4 de los 5 estudios usaron como patrón de otro (gold standar) contra el cual se compararon los hallazgos semiológicos a la radiografía de tórax; además, en solo dos de ellos las radiografías eran evaluadas por un especialista en diagnóstico por imágenes. Por otro lado las poblaciones donde se realizaron los distintos trabajos fueron muy heterogéneas, al tiempo que el grado de experiencia de los exploradores en los distintos trabajos fue muy variable.

Conclusiones:

·       La detección de matidez a la percusión es el signo de mayor peso para aumentar la probabilidad pretest de un sujeto de tener un derrame pleural

·       La falta de matidez percutoria no tiene el suficiente peso para excluir la sospecha diagnóstica de derrame pleural

·       Las radiografías de tórax son útiles cuando se sospeche la presencia de un derrame pleural

·       La percusión auscultada no ha sido validada por otros estudios fuera del realizado por Guarino, y por tanto no es una maniobra recomendada en el paciente individual

·       En sujetos con baja probabilidad de derrame pleural la ausencia de disminución de las vibraciones vocales son el elemento de mayor peso para disminuir la probabilidad pretest

Comentario

En adultos sanos el espacio pleural puede contener normalmente pequeñas cantidades de líquido - estimativamente 5 a 10 ml o (0.1 ml/kg de peso)⁴- lo cual es un dato a recordar con la creciente disponibilidad de métodos de imágenes con muy alto poder de discriminación. Si bien mucho se ha escrito respecto al examen físico del aparato respiratorio, con floridos signos varios de los cuales han caído casi en desuso -como el signo de la moneda de Pitres, la sucusión hipocrática o el signo de la plomada⁵, entre muchos otros- es llamativo la escasa disponibilidad de estudios bien diseñados orientados a esclarecer el valor de los mismos. Si bien esto ocurre con la mayoría de las cuestiones semiológicas, parecería que sobre estos temas es aún más notorio. Por otra parte muchas de las maniobras descriptas se ven claramente influenciadas por las condiciones anatómicas de cada sujeto, y esto es difícil de analizar con los datos disponibles^4-6. Así, la edad de los sujetos, el peso y la masa muscular de los mismos, como también la cuantía del derrame pleural son aspectos que modifican claramente las percepciones del explorador. Por otra parte disponer de métodos capaces de detectar incluso cantidades ínfimas de líquido pleural puede tentarnos a desdeñar el rol de la exploración física. Sin embargo el uso racional de los recursos disponible exige la realización de un examen minucioso, a los fines de seleccionar el método complementario más adecuado para cada sujeto en particular. Es interesante hacer notar también que no siempre los métodos más sofisticados superan a los tradicionales. Un trabajo que comparó la ecografía con la realización de radiografías de frente y en decúbito lateral en espiración concluyó que el primero de los métodos falló en demostrar superioridad sobre el segundo⁷, si bien la ecografía tendría algunas ventajas en cuanto a la información que del derrame puede brindar.

Una vez detectada la presencia de derrame pleural, el paso siguiente obligado es filiar su etiología^8,9. Los mismos se dividen en trasudados y exudades, empleando habitualmente para ello los criterios de Light. Si bien mucho podría mencionarse al respecto, considero interesante puntualizar dos cuestiones. Recientemente el Dr. Porcel publicó una imponderable revisión¹⁰ sobre “perlas y mitos” en el análisis de los derrames pleurales; entre otros aspectos expuestos, enuncia el hecho de que contrariamente a lo tradicionalmente sostenido no es necesario que las muestras de líquido pleural y sangre sean obtenidas y procesadas de forma pareada para que puedan aplicarse los criterios de Light a las mismas. Otra dato interesante es la utilidad del pro-Péptido Natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) para el diagnóstico etiológico de derrames pleurales. De acuerdo a trabajos recientes este marcador sería la determinación más adecuada a realizar en líquido pleural ante la sospecha de que un derrame sea secundario a ICC. Además hay evidencia de que tendría la misma utilidad cuando la determinación de este marcador es sanguínea¹⁰. Esto es algo no menor ya que si sospechamos  que un derrame pleural es secundario a ICC la toracocentesis no estaría indicada.

En definitiva, si bien la exactitud del examen físico para detectar la presencia de derrame pleural es menor que la de la mayoría de los exámenes complementarios, su precisión puede incrementarse con la práctica reiterada; y la semiología sigue siendo el pilar fundamental en el abordaje inicial de los pacientes con sintomatología respiratoria. Llevado a cabo con destreza y esmero, los exámenes complementarios solo permitirán corroborar lo sospechado clínicamente.

Referencias bibliográficas

1) Dock W. Examination of the chest: Advantages of conducting and reporting it in English. BullNYAcad Med. 1973;49(7):575-582.

2) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

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