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¿Tratarías el tromboembolismo pulmonar de bajo riesgo de
forma ambulatoria?
The Lancet – 2 Julio, 2011.
Dr. Javier Montero*
* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa,
Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica,
Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
Las guías europea y norteamericana de manejo de
enfermedad tromboembólica venosa recomiendan que, así
como los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP)
pueden ser manejados de forma ambulatoria, determinados
casos con tromboembolismo pulmonar (TEP) pueden seguir
dichas directrices. Sin embargo, esta última sugerencia
basada en pequeñas series sin distribución aleatoria y
estudios retrospectivos, no suele ser tenida en cuenta
por los potenciales riesgos que se asocian al TEP. El
estudio OPTE (Outpatient Treatment of Pulmonary
Embolism) es el primer estudio prospectivo
randomizado para valorar la eficacia y seguridad del
tratamiento ambulatorio de los pacientes con TEP de bajo
riesgo.1
·
El estudio de Aujesky es un ensayo multicéntrico,
randomizado y abierto que incluyó pacientes adultos con
diagnóstico de TEP de bajo riesgo según el índice de
severidad del embolismo pulmonar (puntuación <85; riesgo
clase I y II) a recibir tratamiento ambulatorio o
intrahospitalario. Todos los pacientes recibían
enoxaparina 1 mg/kg/12hs por 5 días seguido de
anticoagulación oral por, al menos 90 días. Los
objetivos finales evaluados fueron recurrencia de TEP
sintomático, hemorragia y mortalidad a 90 días.
·
De una cohorte de 1.500 pacientes, 470 se mantuvieron
inicialmente, siendo la cifra definitiva 344 pacientes
(descartados los últimos por decisiones del médico
tratante o del propio paciente). Sólo uno (0,6%) de los
171 pacientes del grupo ambulatorio (0,6%) presentó
recurrencia de TEP y ninguno en los 168 pacientes
ingresados (p=0,011). Dos en el grupo ambulatorio y
ninguno en el grupo ingresado, presentaron complicación
hemorrágica a 14 días (p=0,031) (sangrados menores). En
cuanto a mortalidad, un paciente de cada grupo falleció
(p=0,005). La media de estancia hospitalaria fue de 0,5
para el grupo ambulatorio y de 3,9 para el grupo
intrahospitalario.
Este estudio nos dice que aquellos pacientes con TEP y
puntuación menor a 85 por la Pulmonary Embolism
Severity Index (PESI) puedan ser tratados
eficazmente de forma ambulatoria igualmente que
ingresados sin mayores riesgos. Ahora, en nuestro medio,
¿podemos tener en cuenta esta apreciación en términos de
seguridad? La respuesta no parece ser tan sencilla.
En el estudio de Aujesky contaban con un equipo de
revisión ambulatoria que controlaba diariamente a los
pacientes los primeros 7 días y luego al día 14, 30, 60
y 90 (los ingresados también eran contactados luego del
alta con la misma frecuencia), situación difícil de
llevar a cabo en nuestro sistema sanitario. A su vez, si
bien los médicos no podemos garantizar la supervivencia,
el paciente espera que tomemos medidas razonables para
condiciones “potencialmente letales”, como es el TEP. En
el OPTE, estudio realizado en centros de Bélgica,
Francia, Suiza y Estados Unidos, los pacientes firmaban
un consentimiento aceptando esa “remota” posibilidad
letal. En nuestro país, si informamos adecuadamente de
los riesgos, incluso con los números de este trabajo
(podríamos informarles que “según los estudios, uno de
cada 170 pacientes puede morir”), puede que no sea tan
sencillo conseguir la signatura (salvo casos muy
concretos –por ej., TEP en un enfermo de cáncer
avanzado–). Por último, la única guía argentina para el
diagnóstico, tratamiento y prevención del
tromboembolismo venoso publicada en el 2006 por la
Federación Argentina de Cardiología2, no
propone la modalidad ambulatoria dentro del consenso.
Entonces, ¿tratarías el TEP de bajo riesgo de forma
ambulatoria teniendo en cuenta este estudio? Mientras no
halla políticas sanitarias nacionales que avalen este
abordaje resulta muy difícil seguir los “consejos” de
Drahomir Aujesky.
1.
Aujesky D, Roy P-M, Verschuren F, et al.
Outpatient versus inpatient treatment for patients with
acute pulmonary embolism: an international, open-label,
randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;
published online June 23.
DOI:10.1016/S0140-6736(11)60824-6.
2.
Guía para el diagnóstico, tratamiento y prevención del
tromboembolismo venoso 2.006. Federación Argentina de
Cardiología.
Link:
http://www.fac.org.ar/material/consenso001/consensotev.pdf
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