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Fibrinolísis para el Ictus Isquémico: la “vieja”
novedad
New England Journal of Medicine – 2 de Junio, 2011.
Dr. Javier Montero*
* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa,
Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica,
Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
El Ictus constituye uno de
los padecimientos de mayor morbimortalidad siendo la
isquemia el mecanismo fisiopatológico más frecuente (79%
según el reciente Registro RENACER de la Sociedad
Neurológica Argentina). Cuando se produce la obstrucción
vascular, la región cerebral isquémica central necrótica
se encuentra rodeada por una zona no funcionante, aunque
no necrótica, denominada “zona de penumbra”. Con el
transcurso de las horas, la necrosis central se extiende
en sentido centrífugo hasta abarcar dicha zona
determinando el tamaño final del infarto.
Basándose en la viabilidad
del tejido de penumbra, hace ya 15 años se demostró por
primera vez que la reperfusión precoz, en las primeras 3
horas, de dicha zona mediante trombolísis intravenosa
con activador del plasminógeno tisular (rt-PA o
alteplasa) mejoraba la evolución funcional y estructural
del tejido infartado (estudio NINDS rt-PA). La
fibrinólisis se transformó así en el primer abordaje
terapéutico eficaz en la historia de esta enfermedad
cuyo tratamiento hasta ese momento había quedado
relegado a prevenir la recurrencia. En junio, la revista
médica más prestigiosa del mundo propone un repaso y
actualización de esta terapia.
Rescatamos los conceptos
más importantes del artículo en lo referente al apartado
denominado “uso clínico” del activador tisular del
plasminógeno, más conocido como rt-PA o alteplasa.
·
La administración de rt-PA
intravenosa dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro
clínico incrementa las probabilidades de un pronóstico
neurológico favorable. En base a los resultados del
estudio ECASS III (European Cooperative Acute Stroke
Study III, NEJM 2008) que demostró que los pacientes
que se encontraban entre las 3 y 4,5 horas del comienzo
de los síntomas también se beneficiaban del rt-PA,
aunque en menor medida, en algunos centros esta terapia
se aplica en pacientes hasta con 4 horas y media de
iniciados los síntomas. Sin embargo, el concepto que
resalta el estudio ECASS III es que “si bien la ventana
trombolítica se puede ampliar hasta 4,5 horas, cuanto
antes se administre el rt-PA el pronóstico es mejor”.
·
Es fundamental conocer
precisamente la hora de comienzo de los síntomas para
proponer el tratamiento con rt-PA. Cuando no se conoce
con certeza, por ejemplo pacientes que se despiertan con
el déficit o que se los encuentra con el cuadro
instalado, se debe tomar como “hora 0” el último momento
que fue visto sin el déficit (antes de irse a dormir,
momento del día que algún familiar lo vio sin el
déficit, etc.).
·
La indicación del rt-PA
debe valorarse teniendo en cuenta la jerarquía del
déficit neurológico. Esta se determina mediante la
escala NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale), una herramienta que puntúa el déficit
neurológico siendo mayor cuanto peor es el déficit. En
los estudios, los ictus menores (NIHSS <4) y severos (NIHSS
> 25) fueron considerados criterios de exclusión
relativos. Sin embargo, si estamos frente a un paciente
con una afasia global, sin otro déficit motor y/o
sensitivo, recibiría una puntuación de 3 según el NIHSS
(“ictus menor”), aunque el déficit neurológico sería muy
limitante para su vida cotidiana. En estos casos, la
trombolísis está correctamente justificada a pesar del
“NIHSS bajo”.
·
La mejoría del cuadro
neurológico luego de la instalación inicial, dificulta
la decisión terapéutica (por ejemplo, paciente que
estaba hemipléjico y afásico global al comienzo del
cuadro que a los 120 minutos, mientras se planifica la
perfusión de rt-PA, presenta mejoría del cuadro con
hemiparesia 3/5 y afasia motora). Si bien estos casos
pueden seguir mejorando, también está descrito el
empeoramiento posterior o una mejoría intermedia. Aquí
debe primar el concepto “si el déficit neurológico sigue
siendo limitante, debe administrarse el trombolítico”.
·
Previo a la administración
del rt-PA, debe realizarse una tomografía axial
computada (TAC) para excluir hemorragia. En algunos
centros, la visualización precoz del compromiso de más
de un tercio del territorio de la cerebral media interna
afectada es una contraindicación relativa para
trombolisis (por el mayor riesgo de transformación
hemorrágica luego de la administración del
trombolítico). A su vez, se requiere una analítica
“básica” previa al tratamiento que incluya recuento
plaquetario, un estudio de coagulación y glucemia. Si
bien el artículo no lo comenta, la presencia de anemia
con volumen corpuscular disminuido debe reforzar el
interrogatorio sobre pérdidas digestivas y/o urinarias.
·
Antes de la administración
deben repasarse, una por una, las contraindicaciones
para su uso de rt-PA e informarse a los familiares,
incluso obtener un consentimiento informado de
tratamiento si se dispone, sobre los riesgos y
beneficios de este tratamiento (mejoría funcional
promedio de 12% y riesgo hemorrágico entre 1,7 y 8%,
pudiendo tener raras pero serias consecuencias, incluida
la muerte). Las contraindicaciones han sido tomadas de
los criterios considerados “de exclusión” en los
estudios realizados. Estos son:
Ø
Contraindicaciones absolutas: 1) sospecha clínica de
hemorragia subaracnoidea, 2) historia de hemorragia
cerebral, 3) historia de trauma cerebral o ictus
isquémico en los últimos 3 meses, 4) punción arterial en
un sitio no compresible en los últimos 7 días, 5)
evidencia de sangrado activo en el examen clínico
(clínica o por analítica), 6) diátesis hemorrágica
(incluida plaquetopenia < 100.000/mm3, uso
concurrente de anticoagulantes orales o heparina a dosis
terapéuticas en las últimas 48 horas), 7) glucemia < 50
mg/dl, 8) hipertensión arterial (PAS > 185 mmHg o PAD >
110 mmHg) que no ha respondido al tratamiento
antihipertensivo IV.
Ø
Una de las situaciones más comunes que impide o retrasa
la administración de rt-PA es la crisis hipertensiva,
condición que aumenta el riesgo de transformación
hemorrágica. Para administrar el trombolítico, los
valores de TA deben ser < 185 y 110 mmHg, sistólica y
diastólica respectivamente. Se propone utilizar
labetalol IV (habitualmente 10-20 mg directa en bolo,
hasta 2 bolos separados por 10-15 minutos) y de no haber
respuesta, nicardipino o nitroprusiato.
Ø
Contraindicaciones relativas (dependiendo de la relación
riesgo/beneficio): ictus menores o severos (escala NIHSS
<4 y >25); convulsiones al comienzo de los síntomas con
déficit residual post-convulsivo; cirugía mayor, trauma
y/o hemorragia gastrointestinal o urológica en las 3
semanas previas; infarto agudo de miocardio en los
últimos 3 meses.
·
La dosis total de rt-PA a
administrar es 0,9 mg/kg. El 10% de la dosis se realiza
en bolo y el resto (90%) en perfusión continua durante
60 minutos. Su administración debe realizarse en un
sitio de control clínico estricto, como unidades de
cuidados intermedios, de Stroke o críticos.
Durante los primeros 120 minutos, debe obtenerse un
control neurológico clínico (NIHSS) y de presión
arterial cada 15 minutos. Posteriormente, cada 30
minutos durante 6 horas y cada hora en las 16 horas
posteriores. A las 24 horas se solicita una TAC control
y si no hay signos de transformación hemorrágica, puede
iniciarse la antiagregación (prevención secundaria).
·
Los factores de riesgo
independiente para el desarrollo de hemorragia
intracerebral tras la administración de rt-PA son la
edad, la puntuación NIHSS, la presencia de hipodensidad
en la TAC de ingreso, hiperglucemia (en algunos
protocolos, por ejemplo en la Unidad de Neurovascular
del Hospital Clínico de Santiago de Compostela, la
glucemia > 400 mg es una contraindicación para el uso de
rt-PA), y la persistencia de la oclusión vascular luego
de las 2 horas de administrado el rt-PA. De ocurrir el
sangrado cerebral, el tratamiento de soporte junto con
la administración de crioprecipitados y plasma son la
opción, aunque estas últimas no están plenamente
validadas.
·
La sonotrombólisis
mediante eco-doppler transcraneal durante la perfusión
del fibrinolítico se asocia con mayores tasas de
recanalización en múltiples estudios pequeños, al
parecer por realce ultrasonográfico del efecto lítico
del rt-PA. En algunas Unidades de Stroke, la
sonotrombolisis es realiza de forma protocolizada junt
con la terapia fibrinolítica intravenosa.
·
Si bien algunos pacientes
pueden mejorar en el transcurso de las primeras horas de
addministrado el rt-PA, los estudios, NINDS, ECASS,
ECASS II y ECAS III, han demostrado que la mejoría
funcional estadísticamente representativa es visible a
los 90 días y sostenida a los 6 y 12 meses. La respuesta
al fibrinolítico no es inmediata.
En su momento, el estudio NINDS rt-PA constituyó un
suceso revolucionario en el manejo del ictus isquémico
que, entre otras cosas, dio el puntapié para el
desarrollo de las Unidades de Stroke en todo el
mundo. Lamentablemente en Argentina, la trombolísis no
se realiza con asiduidad que debería por múltiples
razones, entre ellas porque el tratamiento parece estar
confinado al Neurólogo, especialidad que no suele contar
con médicos de guardia, con excepción de centros de
referencia de grandes ciudades. A esto se suman
dificultades que podríamos llamar “pre-hospitalarias”
(ignorancia de la población sobre el lo que es el ictus
lo que retrasa la consulta, déficit y lentitud en el
manejo pre-hopitalario por parte de los sistemas de
Emergencias que no tienen el concepto globalmente
aceptado “tiempo es cerebro”) y otras “nosocomiales”
(carencia de médicos especializados en la evaluación
inicial en Guardias Generales, retraso en la realización
de la TAC y resultados de laboratorio, defectos de
gestión, etc.). Debido a que es un tratamiento efectivo,
tarde o temprano, esta terapia va a instalarse en
nuestro medio, sobre todo en cuidados intensivos o
intermedios. Cuando esto ocurra, no podemos estar al
margen de esta “vieja novedad”.
Wechsler LR. Clinical therapeutics: Intravenous
thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. N Engl J
Med 2011; 364:2138-2146. |
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