Guía del mes.
Guía de Práctica Clínica para el uso de agentes
animicrobianos en pacientes neutropénicos con cáncer:
2010 puesta al día por la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas.
Clinical Infectious Disease – 15 de febrero, 2011.
Autores: Dr. Roberto Parodi1, Dra. Natalia
Egri2.
Coordinación: Dr. Javier Montero3
1
Docente de Grado y Postgrado de Clínica Médica,
Universidad Nacional de Rosario, Argentina. Instructor
de Residentes de Clínica Médica. Hospital Provincial del
Centenario. Rosario. Argentina.
2
Departamento de Medicina Interna. Clínica Corachan,
Barcelona, España.
3
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España.
La fiebre durante la neutropenia inducida por la
quimioterapia puede ser la única indicio de una
infección subyacente grave debido a que los signos y
síntomas de inflamación por lo general se atenúan. Los
médicos deben ser conscientes de los riesgos de
infección, los métodos de diagnóstico y los tratamientos
antibióticos adecuados para gestionar un manejo
adecuado. La guía de fiebre y neutropenia de la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas tiene como
objetivo proporcionar un resumen racional de los
algoritmos de profilaxis, diagnóstico y tratamiento
basado en la evidencia, en constante evolución.
Esta guía y puesta al día ha sido esperada con gran
expectativa, ya que desde su última versión han pasado
muchos años, numerosos estudios y trabajos científicos
interesantes. De forma muy interesante y pedagógica esta
versión va llevando al lector a través de preguntas y
respuestas acompañadas por el nivel de evidencia
científica que avalan las recomendaciones. Aprovechando
esta disposición, analizamos y resumimos las
recomendaciones propuestas en esta actualización
teniendo como referencia aquellas de 1.997 y 2.002.
Recomendaciones para la evaluación de los pacientes con
fiebre y neutropenia.
I. ¿Cuál es la función de la evaluación de riesgos y
poder distinguir entre los pacientes de alto riesgo y
bajo riesgo con fiebre y neutropenia?
En primera instancia, refuerza y nos recuerda la
importancia trascendental que tiene para el manejo de
estos pacientes la estratificación de riesgo, en bajo o
alto. Consideración que es tenida en cuenta, a lo largo
de toda la guía para las decisiones terapéuticas y de
manejo. Como siempre en Medicina, no podemos quedarnos
con las características de la enfermedad, sino más
importante preguntarnos que paciente tiene esta
enfermedad, así vemos que dos pacientes con mismo
recuento de neutrófilos y misma temperatura, con
criterios de neutropenia y fiebre, van a tener un
manejo, evolución, pronóstico y decisiones muy
diferentes, basados en las características individuales
que lo sitúan en distintas categorías de riesgo.
Esta guía vuelve a recomendar para la categorización de
riesgo de pacientes, el score Asociación Multinacional
de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC), validado,
útil, aplicable en la práctica por su simplicidad, o
también puede basarse en parámetros clínicos, donde le
otorga importancia entre otras situaciones a la
presencia de hipotensión, neumonía, cambios del estado
neurológico y a la aparicion de nuevo dolor abdominal.
Este último punto, no tan tenido en cuenta en las
ediciones anteriores, afirma lo que acostumbramos a ver
en la práctica cotidiana donde la aparición de dolor
abdominal representa un signo de alarma importante y
muchas veces presagio de mala evolución. A continuación
las respuestas propuestas por la guía a estas preguntas.
1. La evaluación de riesgo de complicaciones de una
infección grave debe llevarse a cabo al inicio de la
fiebre (A-II). Dicha evaluación de riesgo puede
determinar el tipo de tratamiento antibiótico empírico
(oral vs intravenosa [IV]), el lugar de tratamiento
(pacientes hospitalizados o ambulatorios), y la duración
de la terapia antibiótica (A-II).
2. La mayoría de los expertos consideran pacientes de
alto riesgo a aquellas personas en las que se prevé una
neutropenia prolongada (>7 días de duración) y profunda
(recuento absoluto de neutrófilos (N) < o = 100 células
/ mm3 después de la quimioterapia citotóxica) y o tengan
importantes comorbilidades, incluyendo hipotensión,
neumonía, nueva aparición del dolor abdominal o cambios
neurológicos. Estos pacientes deben ser ingresados
inicialmente en el hospital para realizar tratamiento
empírico (A-II).
3. Se consideran pacientes de bajo riesgo, aquellos con
breves períodos de neutropenia (duración < a 7 días) o
ninguna o pocas comorbilidades, éstos pacientes son
candidatos para el tratamiento empírico oral (A-II).
4. La clasificación de riesgo también se puede realizar
utilizando el sistema de puntuación de la Asociación
Multinacional de Cuidados Paliativos en Cáncer (MASCC)
(B-I).
i. Los pacientes de alto riesgo tienen una puntuación
MASCC < a 21 (B-I). Todos los pacientes con alto riesgo
por MASCC o por criterios clínicos deben ser ingresados
inicialmente en el hospital para realización de
tratamiento antibiótico empírico si aún no estan
hospitalizados (B-I).
ii. Los pacientes de bajo riesgo tiene un puntaje de
MASCC> o = a 21 (B-I). Estos pacientes pueden ser
candidatos para un adecuado manejo ambulatorio con
tratamiento antibiótico empírico por vía oral (B-I).
II. ¿Qué tipo de pruebas deben solicitarse durante la
evaluación inicial?
Prácticamente no existen en este punto diferencias con
la edición anterior. Existen discusiones si realizar o
no de rutina estudios tomográficos al ingreso de
pacientes neutropénicos febriles, especialmente
tomografía axial computada (TC) de tórax, en base a un
estudio que demostraba una elevada incidencia de
neumonías no detectadas por la radiografía convencional
de tórax (sugiero para la ampliación de este punto la
lectura en el sitio web de la Cátedra de Clínica Médica
de la Universidad Nacional de Rosario,
http://www.clinica-unr.com.ar/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm).
Esta guía recomienda realizar al ingreso una radiografía
de tórax sólo en pacientes con signos o síntomas
respiratorios con un nivel de evidencia A-III. Es
opinión personal de los autores, que una radiografía de
tórax al ingreso debería realizarse por las
características particulares de estos pacientes con
escasa respuesta inflamatoria y escasez de síntomas y
signos al examen físico podrían tener un foco infeccioso
respiratorio que pase inadvertido. Además en caso de
mala evolución con persistencia de la fiebre o la
aparición de síntomas o signos respiratorios a lo largo
de la internación, creo conveniente contar con una
radiografía de tórax como punto de partida del episodio,
para determinar luego si los hallazgos radiográficos ya
estaban presentes, son nuevos, empeoraron o mejoraron,
lo que estimo de utilidad para las decisiones de
rotación, adición o mantenimientos de tratamientos
antibióticos. Además el estudio es accesible y de bajo
costo, y el foco infeccioso respiratorio es uno de los
más frecuentemente detectados en nuestros pacientes.
5. Las pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma
completo con recuento diferencial de leucocitos y
plaquetas, urea, creatinina, iones, transaminasas y
bilirrubina total (A-III).
6. Se recomiendan por lo menos 2 muestras de
hemocultivos, si está presente un catéter venoso
central, debe recogerse de forma simultánea de cada
lumen del catéter venoso central (CVC), y de un sitio de
vena periférica (AIII).
7. Obtener muestras de cultivo de otros sitios según
sospecha clínica de foco infeccioso (A-III).
8. Una radiografía de tórax está indicada en pacientes
con signos o síntomas respiratorios (A-III).
III. ¿En pacientes con neutropenia febril, cual es el
tratamiento antibiótico empírico?
Recomienda un agente
β-lactámico
antipseudomona en monoterapia o combinar otros
antibióticos en casos seleccionados (ver recomendación).
Con respecto a la edición anterior no da como sugerencia
de tratamiento antibiótico empírico inicial a
ceftazidima como monoterapia, algo que ya se esperaba
que ocurriera en virtud de estudios que demostraron
resultados negativos, aumento de la resistencia, mayor
necesidad de uso de vancomicina, comparado con otros
esquemas. Además, no aparece la asociación ceftazidima
más amikacina como primera opción. Esto estimo que es un
punto de controversia y discusión, teniendo en cuenta
que es el esquema antimicrobiano más utilizado en
nuestro medio.
(http://www.clinica-unr.com.ar/Investigacion/Neutropenia/Neutropenia%20febril%20-%20resultados%20preliminares%20-%20marzo%202009.pdf)
Ahora, ¿debemos abandonar esta combinación en el
tratamiento inicial de nuestros pacientes a favor de los
otros esquemas sugeridos? Siempre retomamos el concepto
de la importancia de conocer la epidemiología microbiana
de la institución como determinante del esquema elegido,
esto estimo que es más importante que adoptar un
determinado antibiótico sugerido a partir de estudios
realizados en otras instituciones. Además, los estudios
sobre este tópico no suelen ser comparativos entre
ellos, muchos datos surgen de metaanálisis, incluyendo
diferentes diseños (incluso en los pacientes incluidos),
lo que hace difícil la comparación y, la más importante
es que en general no existe entre los esquemas
habituales diferencias en puntos finales duros como
mortalidad.
También, algo esperado es la inclusión en esta versión
de piperacilina/tazobactam como esquema de primera línea
empírico inicial, lo que estimo una adecuada opción de
tratamiento.
Una vez más refuerza el concepto de limitar el uso de
vancomicina y su incorporación en situaciones
específicas. En este apartado dedica también interés a
la problemática actual y preocupante de la emergencia de
gérmenes multi-resistentes con el riesgo que conllevan
en este tipo de pacientes.
Reafirma, el concepto de posibilidad de tratamiento vía
oral para pacientes seleccionados con los diferentes
esquemas antimicrobianos sugeridos, ya sea como terapia
inicial o rotación desde la pauta parenteral.
9. Los pacientes de alto riesgo requieren tratamiento
antibiótico empírico EV. Se recomienda un agente
β-lactámico
antipseudomona en monoterapia (cefepime, carbapenem o
piperacilina-tazobactam) (A-I). Otros antimicrobianos
(aminoglucósidos, fluoroquinolonas y/o vancomicina)
pueden añadirse cuando existen complicaciones (como
hipotensión y neumonía), o si se sospecha resistencia
antimicrobiana (B-III).
10. Vancomicina, u otros agentes activos contra cocos
aerobios grampositivos, no se recomienda como
tratamiento estándar en el régimen antibiótico inicial
(AI). Estos agentes deben ser considerados para
indicaciones clínicas específicas, tales como sospecha
de infección relacionada con el catéter, infección de
piel o partes blandas, neumonía o inestabilidad
hemodinámica.
11. Las modificaciones a la terapia empírica inicial
puede ser considerada para pacientes con riesgo de
infección con microorganismos resistentes a
antibióticos, especialmente si el paciente se encuentra
clínicamente inestable o si el paciente tiene sospecha
de hemocultivo positivo con bacterias resistentes
(B-III). Estas incluyen Staphylococcus aureus resistente
a meticilina (SAMR), enterococo resistente a vancomicina
(VRE), bacterias gram-negativas que producen
β-lactamasa
de espectro extendido (BLEE), y organismos productores
de carbapenemasa, incluyendo Klebsiella pneumoniae
carbapenemasas (KPC). Los factores de riesgo incluyen
una infección previa o colonización por el organismo y
tratamiento en un hospital con altos índices de
endemicidad.
i. MRSA: Considere la posibilidad de adición temprana de
la vancomicina, linezolid o daptomicina (B-III).
ii. VRE: Considere la posibilidad de adición temprana de
linezolid o daptomicina (B-III).
iii. BLEE: Considere el uso temprano de un carbapenem
(B-III).
iv. KPCs: Considere el uso temprano de
polimixina-colistina o tigeciclina (C-III).
12. La mayoría de los pacientes alérgicos a la
penicilina toleran las cefalosporinas, pero los que
tienen un historial de reacción de hipersensibilidad de
tipo inmediato (por ejemplo, urticaria y broncoespasmo)
deben ser tratados con una combinación que evite los
b-lactámicos y carbapenems, tales como ciprofloxacina
más clindamicina o vancomicina más aztreonam (A-II).
13. Los pacientes neutropénicos afebriles que tiene
nuevos signos o síntomas sugestivos de infección debe
ser evaluados y tratados como pacientes de alto riesgo
(B-III).
14. Los pacientes de bajo riesgo que reciben tratamiento
antibiótico empírico inicial oral o IV en una clínica u
hospital, pueden pasar a la vía oral si cumplen con los
criterios clínicos específicos (A-I).
i. Ciprofloxacina más amoxicilina-clavulánico en
combinación se recomiendan para el tratamiento empírico
oral (AI). Otros regímenes, incluyendo levofloxacino,
ciprofloxacina como monoterapia, o ciprofloxacina más
clindamicina, no están tan bien estudiados pero son de
uso general (B-III).
ii. Los pacientes que reciben profilaxis con
fluoroquinolonas no deben recibir tratamiento oral
empírico con una fluoroquinolona (A-III).
iii. El reingreso o permanencia en el hospital es
necesario para la persistencia de fiebre o si existen
signos y síntomas de empeoramiento de la infección
(A-III).
IV. ¿Cuándo y cómo deben ser modificados los
antimicrobianos durante el curso de la fiebre y
neutropenia?
En este apartado no existen modificaciones
significativas a lo anteriormente sugerido. Sí, se
refuerza el concepto de tomar las decisiones de
modificación de tratamiento antibióticos según las
características de riesgo y estado del paciente, y no
sólo basar las decisiones en la variable tiempo y
duración de la fiebre, así en ocasiones el estado del
paciente permite esperar y no apresurarse en realizar
modificaciones, mientras que otras demandan conductas
urgentes e imperiosas.
15. Las modificaciones en el régimen antibiótico inicial
deben ser guiadas por los datos clínicos y
microbiológicos (A-II).
16. La presencia de fiebre persistente e inexplicable en
un paciente cuyo condición es estable, rara vez requiere
de un cambio en el régimen antibiótico empírico
inicial. Si se identifica una infección, los
antibióticos deben ajustarse en consecuencia (AI).
17. La documentación de infecciones clínicas y/o
microbiológicas deben ser tratadas con antibióticos
apropiados para el sitio y la susceptibilidad de los
organismos aislados (AI).
18. Si vancomicina u otra cobertura para organismos
gram-positivas se inició al principio, puede ser
detenido después de 2 días si no hay evidencia de una
infección por bacterias gram-positivas (A-II).
19. Los pacientes que permanecen hemodinámicamente
inestables después de la dosis inicial con agentes
estándar para neutropenia febril deben ampliar su
régimen antimicrobiano para incluir cobertura de
organismos resistentes gram-negativos, gram-positivos,
bacterias anaeróbicas y hongos (A-III).
20. Los pacientes de bajo riesgo que han iniciado
antibióticos en el hospital IV u oral pueden tener su
enfoque de tratamiento simplificado cuando están
clínicamente estables (A-I).
i. El cambio de antibiótico de vía EV a oral se puede
realizar si los pacientes están clínicamente estables y
la absorción gastrointestinal es adecuada (A-I).
ii. Los pacientes hospitalizados seleccionados que
cumplen con los criterios para estar en el grupo de bajo
riesgo pueden realizar la transición a la consulta para
recibir antibióticos ya sea EV o por vía oral, siempre y
cuando se asegure que se realice todos los días un
seguimiento adecuado (B-III). Si la fiebre persiste o se
repite dentro de las 48 horas en pacientes ambulatorios,
se recomienda el reingreso, con gestión de pacientes de
alto riesgo (A-III).
21. La cobertura antifúngica empírica debe ser
considerada en pacientes de alto riesgo que tienen
fiebre persistente después de 4-7 días de un régimen
antibacteriano de amplio espectro y no se identifica el
origen de la fiebre (A-II).
V. ¿Cuál debería ser la duración de la terapia
antibiótica empírica?
Tampoco existen novedades en cuanto a este punto. Y como
refiere y vemos en la práctica cotidiana, la
recuperación del recuento de neutrófilos, es el
principal determinante de una suspensión exitosa del
tratamiento antibiótico.
22. En los pacientes con infecciones clínica o
microbiológicamente documentadas, la duración del
tratamiento es dictada por el organismo en particular y
el lugar de la infección; los antibióticos adecuados se
deben continuar por lo menos hasta que el recuento de
neutrófilos sea > 500 células/mm3 o más si es
clínicamente necesario (B-III).
23. En los pacientes con fiebre de origen desconocido,
se recomienda que el régimen inicial continúe hasta que
haya señales claras de recuperación de la médula, el
punto de corte tradicional es un aumento de los
neutrófilos > 500 células/mm3 (B-II).
24. Por otra parte, si un curso de tratamiento adecuado
ha terminado y todos los signos y síntomas de una
infección documentada se han resuelto, los pacientes que
permanecen neutropénicos pueden reanudar la profilaxis
con una fluoroquinolona por vía oral hasta la
recuperación de la médula (C-III).
VI. ¿Cuando debe considerarse la profilaxis antibiótica
y con que agentes?
Sobre este punto se publicaron varios estudios y
metaanálisis durante los últimos años. Se resalta el
valor de seleccionar a los pacientes que requieren de
profilaxis y a las fluorquinolonas como los antibióticos
más probados en esta situación. Se recuerda el problema
de la resistencia y desaconsejan el uso de esquemas de
profilaxis contra gérmenes gram positivos.
25. La profilaxis con fluoroquinolona debe ser
considerado para pacientes de alto riesgo, con una
duración esperada de la neutropenia prolongada y
profunda (neutrófilos < o = 100 células/mm3 durante más
de 7 días) (BI). Levofloxacino y ciprofloxacino han sido
evaluadas de manera integral y se consideran más o menos
equivalentes, aunque la levofloxacina se prefiere en
situaciones con un aumento de riesgo para la mucositis
oral invasiva relacionada con el grupo de infección por
estreptococos viridans. Una estrategia sistemática para
la vigilancia del desarrollo de resistencia a las
fluoroquinolonas entre los bacilos gramnegativos se
recomienda (A-II).
26. La adición de un agente activo para organismos
gram-positivas como profilaxis no se recomienda (A-I).
27. La profilaxis antibacteriana no se recomienda de
rutina para pacientes de bajo riesgo en quienes se prevé
una duración de la neutropenia < 7 días (A-III).
VII. ¿Cuál es el papel de la terapia antifúngica
empírica o preventiva y cual se debería utilizar?
En los últimos años mucho se ha avanzado y publicado
sobre este aspecto de los pacientes neutropénicos
febriles, con la incorporación de adelantos en lo que
respecta al diagnóstico tanto por imágenes como
serológicos con el uso en la práctica diaria del
galactomanan; y también con el uso de nuevas drogas
antifúngicas.
Una vez más, se recomienda tomar decisiones en base a
estratificación de riesgo del paciente.
Continúa la discusión entre la terapia empírica
antifúngica versus la denominada terapia anticipada o
preemptive therapy, con estudios comparativos entre
estos dos enfoques que no demostraron diferencias
significativas en los resultados.
Alto Riesgo
28. La terapia antifúngica empírica e investigación para
infecciones fúngicas invasivas se debe considerar para
los pacientes con fiebre persistente o recurrente
después de 4-7 días de antibióticos y que en general la
duración de la neutropenia se espera que sea > a 7 días
(A-I). Los datos son insuficientes para recomendar un
determinado agente antifúngico empírico para un paciente
que ya recibe profilaxis antifúngica, pero cambiar a una
clase diferente de antifúngicos que se administren por
vía EV debe ser considerado (B-III).
29. La profilaxis antifúngica es aceptable como una
alternativa a la terapia antifúngica empírica en un
subgrupo de pacientes neutropénicos de alto riesgo.
Aquellos que persisten con fiebre luego de 4-7 días de
antibióticos de amplio espectro, pero están clínicamente
estables, no tienen ninguna evidencia clínica y/o
signos de infección fúngica invasiva en la tomografía
computada (TC) de tórax y de senos paranasales, con
resultados de pruebas serológicas negativas de infección
micótica invasiva, y sin recuperación de hongos (tales
como Cándida o Aspergillus) en cualquier parte del
cuerpo, se podrían detener los agentes antifúngicos
(B-II). El tratamiento antifúngico debe ser instituido
si alguno de estos indicadores de posible infección
fúngica invasiva son identificados.
Bajo Riesgo
30. En pacientes de bajo riesgo, el riesgo de infección
micótica invasiva es bajo y por lo tanto, la terapia
antifúngica empírica de rutina no se recomienda (A-III).
VIII. ¿Cuándo debe indicarse la profilaxis antimicótica
y con que agentes?
En este apartado la guía resulta precisa clarificando el
uso adecuado de profilaxis antimicótica, definiendo en
qué pacientes y con qué drogas.
Alto riesgo
31. La profilaxis contra la infección por Cándida, se
recomienda en grupos de pacientes en quienes el riesgo
de infección por cándida es importante, como receptores
de trasplante de células madre hematopoyéticas
alogénicas (TCMH) o los sometidos a intensos ciclos de
remisión-inducción o la recuperación de inducción de
quimioterapia para leucemia aguda (A-I). Fluconazol,
itraconazol, voriconazol, posaconazol, micafungin y
caspofungin son aceptables alternativas.
32. La profilaxis contra las infecciones invasivas por
Aspergillus con posaconazol debe ser considerada para
pacientes seleccionados > o = a 13 años de edad que se
someten a quimioterapia intensiva para leucemia mieloide
aguda (LMA) o síndromes mielodisplásicos (SMD) en los
que el riesgo de la aspergilosis invasiva, sin la
profilaxis es sustancial (B-I).
33. La profilaxis contra la infección por Aspergillus en
receptores de trasplantes alogénico o autólogo no ha
demostrado ser eficaz. Sin embargo, un agente
antifúngico activo se recomienda en pacientes con
aspergilosis invasiva previa (A-III), cuando se prevé
neutropenia prolongada, períodos de al menos 2 semanas
(C-III), o un período prolongado de neutropenia
inmediatamente antes del TCMH (C-III).
Bajo Riesgo
34. La profilaxis antifúngica no se recomienda para los
pacientes en los que la duración de la neutropenia es <
a 7 días (A-III).
IX. ¿Cuál es el papel de la profilaxis antiviral y qué
tipo de infecciones virales requieren tratamiento
antiviral?
Incluye novedades no tratadas en el consenso anterior,
dedicando más atención a la vacunación y tratamiento de
infecciones virales en estos pacientes. Un tópico menos
citado y desarrollado en la literatura y en los estudios
sobre pacientes con neutropenia y fiebre.
35. Los pacientes seropositivos para el virus del herpes
simple (VHS) sometidos a TCMH alogénicos o a la terapia
de inducción de leucemia deben recibir profilaxis
antiviral con aciclovir (AI).
36. El tratamiento antiviral para el VHS o la infección
por el virus de la varicela-zoster (VZV), sólo se indica
si hay clínica o pruebas de laboratorio de enfermedad
viral activa (C-III).
37. Las pruebas de virus respiratorios (incluyendo las
pruebas para influenza, parainfluenza, adenovirus, virus
sincitial respiratorio sincitial [VSR], y
metapneumovirus humano) y la radiografía de tórax
estarían indicadas para pacientes con síntomas
respiratorios superiores, por ejemplo, coriza y / o tos
(B-III).
38. La vacunación contra la gripe de forma anual con la
vacuna inactivada se recomienda para todos los pacientes
que reciben tratamiento para el cáncer (A-II). El
momento óptimo para la vacunación no está establecido,
pero las respuestas serológicas pueden ser mejores entre
los ciclos de quimioterapia (más de 7 días luego del
último tratamiento) o más de 2 semanas antes del inicio
de la quimioterapia (B-III).
39. La infección por el virus de la gripe debe ser
tratada con inhibidores de la neuraminidasa, si la cepa
infectante es susceptible (A-II). En el contexto de una
exposición a la gripe o un brote, los pacientes
neutropénicos que presenten síntomas gripales deben
recibir tratamiento empírico (C-III).
40. El tratamiento de rutina de infección por el VSR en
pacientes neutropénicos con enfermedad del tracto
respiratorio superior no debe ser administrado (B-III).
X. ¿Cuál es el papel de los factores de crecimiento
hematopoyéticos (G-CSF o GM-CSF) en el tratamiento de la
fiebre y neutropenia?
En base a recientes estudios publicados y evidencias de
los últimos años, los expertos recomiendan no usar
factores estimulantes de colonias una vez que la fiebre
y la neutropenia están establecidos (si bien, en la
práctica cotidiana se los usa con una altísima
frecuencia en esta situación). Actualmente, se sugiere
su utilización en aquellos pacientes en los que el
riesgo previsto de neutropenia y fiebre sea mayor al
20%.
Existen excepciones y casos individuales en los que se
indican los factores estimulantes, por motivos
especiales, una vez establecida la fiebre y neutropenia.
Esto representa un cambio en nuestro enfoque y manejo
habitual y hace necesario el trabajo en equipo con el
oncólogo u oncohematólogo, quienes habitualmente
realizan el seguimiento, ya que en muchos centros el rol
del clínico se inicia a partir del episodio de fiebre y
neutropenia establecido.
41. El uso profiláctico de factores estimulantes de
colonias mieloide (FEC, también conocidos como factores
de crecimiento hematopoyético) deben ser considerados
para pacientes en los que el riesgo previsto de la
fiebre y neutropenia es > o = 20% (A-II).
42. El uso de FEC no se recomienda para el tratamiento
de la fiebre y neutropenia establecida (B-II).
XI. ¿Cómo se diagnostican y manejan las infecciones
relacionadas a catéter en los pacientes neutropénicos?
Debido al uso cada vez más extendido de catéteres
venosos centrales en pacientes que reciben
quimioterapia, con buen criterio esta guía trata
claramente el manejo de este foco infeccioso.
43. Diferencia de tiempo de positividad (DTP), >120
minutos de cultivos cualitativos realizados en muestras
de sangre con extracción al mismo tiempo del CVC y de
vena periférica(A-II).
44. Para las IRCVC (infecciones relacionadas a catéter
venoso central) causadas por S. aureus, P. aeruginosa,
hongos o micobacterias, se recomienda retirar el
catéter, además de la terapia sistémica antimicrobiana
por lo menos durante 14 días (A-II).También se
recomienda la eliminación del catéter en caso de
infección del túnel o Port-a-cath, trombosis séptica,
endocarditis, sepsis con inestabilidad hemodinámica, o
infección del torrente sanguíneo que persiste a pesar de
> 72 horas de la terapia con antibióticos adecuados
(A-II).
45. Para las IRCVC documentadas causadas por
estafilococos coagulasa-negativos, el catéter puede ser
retenido utilizando terapia sistémica con o sin terapia
de bloqueo antibiótico (B-III).
46. El tratamiento prolongado (4-6 semanas) se
recomienda para IRCVC complicada, definida como la
presencia de infección de tejidos profundos,
endocarditis, trombosis séptica (A-II) o bacteriemia
persistente o fungemia que se producen después de 72
horas de la extracción del catéter en un paciente que ha
recibido antimicrobianos adecuados (A-II por S. aureus,
C-III para otros patógenos).
47. Para todas las inserciones de CVC, se recomienda,
higiene de manos, máximas precauciones de barrera
estéril y antisepsia cutánea con clorhexidina (A-I).
XII. ¿Cuáles son las protecciones del medio ambiente que
deben adoptarse para el manejo de los pacientes
neutropénicos febriles?
Transcribo literalmente lo expresado en uno de los
puntos de esta sección: “La higiene de manos es el medio
más eficaz de prevenir la transmisión de la infección en
el hospital”. No debemos olvidar esto y nunca es
suficiente insistir en esta simple pero contundente
medida de prevención.
48. La higiene de manos es el medio más eficaz de
prevenir la transmisión de la infección en el hospital
(A-II).
49. Las precauciones estándar de barrera se deben seguir
para todos los los pacientes y el aislamiento de
infecciones específicas se deben utilizar para pacientes
con ciertos signos o síntomas (A-III).
50. Los receptores de TCMH deben permanecer en
habitaciones individuales (B-III). Los receptores de
TCMH alogénico se deben colocar en habitaciones con más
de 12 intercambios de aire /hora y de alta eficiencia
para partículas en el aire (HEPA) (A-III).
51. Plantas y flores secas o frescas no se debe permitir
en las habitaciones de los pacientes hospitalizados con
neutropenia (B-III).
Como conclusión final queremos hacer incapié en la
importancia de la presencia de fiebre en un paciente con
neutropenia. Esta situación constituye una “emergencia
infectológica” condicionando, el retraso en el inicio de
antibióticos, una altísima mortalidad. Debe tenerse en
mente que se trata de una población especial de
pacientes que demandan una evaluación minuciosa, diaria,
exhaustiva, y que los diagnósticos y tratamientos deben
ser dinámicos pudiendo ser cambiantes según la evolución
clínica del paciente. Si bien existen estándares de
manejo, cada decisión diagnóstica y terapéutica debe ser
individualizada.
La principal virtud de esta guía es la claridad y
precisión en que son desarrollados los conceptos más
importantes en el manejo de estos pacientes. Esto se
logra con un elevado nivel pedagógico y es de destacar
la forma concisa, breve y sencilla de su redacción. En
su elaboración participan los máximos expertos y
referentes en el tema, y las citas bibliográficas son
completas y muy bien seleccionadas. Igualmente no
debemos olvidar que como los mismos autores nos aclaran,
es sólo un guía, nada más ni nada menos que eso.
Recomendamos leer la editorial del Prof. Dr. Alcides
Greca titulada “Acerca de criterios, guías,
recomendaciones y consensos” del año 2.004
(http://www.clinica-unr.org/Editoriales/Editorial_Criterios.htm).
En los pacientes neutropénicos febriles se da una
dualidad significativa y potenciada por las
características especiales de la patología, donde por un
lado resulta absolutamente necesario contar con
parámetros generales de evaluación y manejo brindado por
las guías, y por otro es necesario individualizar las
decisiones ya que cada paciente, como a diario nos toca
asistir, presentan situaciones particulares no
contempladas por las guías y consensos.
Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. Sepkowitz,
Michael J. Boeckh,James I. Ito, Craig A. Mullen, Issam
I. Raad,Kenneth V. Rolston, Jo-Anne H. Young, and John
R. Wingard.
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial
Agents in Neutropenic Patientswith Cancer: 2010 Update
by the Infectious. Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93.
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