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Tratamiento antitripanosómico en Enfermedad de Chagas
crónica
Comentarios: Prof. Dr. Juan Beloscar, Prof. Alfredo
Rovere.
Coordinación: Dr.
Javier Montero.
El 30 de junio la revista New England Journal of
Medicine publicó un artículo de Terapéutica Clínica
sobre la Enfermedad de Chagas. El mismo se desarrolla a
partir del caso de una mujer joven, emigrada a Estados
Unidos desde El Salvador, que recibe una notificación
que informa que debe ser evaluada por el sistema de
salud al detectarse estudios serológicos positivos para
Enfermedad de Chagas con motivo de una donación de
sangre. El artículo revisa varios aspectos de esta
tripanosomiasis y profundiza en aspectos del manejo
terapéutico. El Profesor Rovere y el Prof. Dr. Beloscar
de la Cátedra de Cardiología de la Universidad Nacional
de Rosario y referente local en el tema, revisan el
artículo y nos aportan sus comentarios.
Dr. Javier Montero
Comentario del Prof. Dr.
Juan Beloscar.
Cátedra de Cardiología, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (UNR). Servicio de
Cardiología, Hospital Provincial del Centenario.
Rosario. Argentina.
El caso presentado ejemplifica la llamada
“globalización” de la enfermedad de Chagas. Esta
afección parasitaria, originaria de América Latina, es
un grave problema de salud pública en plena vigencia. La
forma de transmisión más común en las regiones endémicas
es la vectorial, a través de un insecto hematófogo
llamado triatoma infestans o “vinchuca” del cual existen
diversas especies de localización regional. Las
migraciones poblacionales buscando mejores condiciones
socio económicas han condicionado el traslado de la
mismas a las zonas urbanas, tanto dentro del mismo país
y provincias así como los viajes a América del Norte o
Europa, cambiando así el mapa de distribución de
pacientes chagásicos. De esta manera la mitad o más de
estos individuos no residen más en áreas rurales
endémicas, sino en zonas urbanas o suburbanas, de sud o
centro América o de los países de elección donde no
existen posibilidades de transmisión vectorial. En el
caso referido, la paciente, emigrada a los Estados
Unidos se entera de ser portadora de la enfermedad al
ser rechazada como donante de sangre, procedimiento en
el cual es obligatorio chequear serología para Chagas.
Confirmada la reactividad serológica con dos reacciones
positivas de las tres validadas (Hemoaglutinación
Indirecta, ELISA e Inmunoflurescencia), corresponde
descartar la presencia de compromiso cardiovascular,
teniendo en cuenta que se estima que el 20 a 30 % de
todos los infectados chagásicos adquirirán alguna forma
de cardiopatía. Para ello, y más allá de la clínica
escasa, el electrocardiograma cumple un rol fundamental
en la atención primaria de estos pacientes, al permitir
orientarse en la presencia de alguna alteración
relacionable con compromiso mínimo. En este caso se
observa bloqueo de rama derecha; el trastorno más común
hallado en estos pacientes y no habiendo aparentemente
otra anormalidades el criterio de completar el estudio
con otros exámenes complementarios puede discutirse. En
nuestro medio y según la complejidad del escenario, le
pediríamos una ergometría para evaluar la capacidad
funcional y descartar arritmias ventriculares y
eventualmente un ecocardiograma como sucedió en el caso
planteado. Se diagnostican trastornos segmentarios de la
motilidad, que seguramente debieron haberse traducido de
alguna forma mínima inadvertida en su
electrocardiograma. De todas formas la función
ventricular es normal, lo que predice buen pronóstico.
Asimismo, teniendo en cuenta que muchos de estos
pacientes evolucionan a través de años a compromisos
mayores como miocardiopatía dilatada, arritmias
ventriculares complejas o severos trastornos de
conducción, el seguimiento requiere un control
periódico, generalmente semestral o anual. En relación
con un posible tratamiento , por ahora no estaría
indicada ninguna acción cardiológica. Por otra parte no
hay evidencias hasta la actualidad de la eficacia en
este tipo de pacientes de tratamiento específico, por lo
cual se le explica la existencia de fármacos
parasiticidas y la posibilidad de su administración con
probables efectos secundarios. En caso de aceptar
recibirlos, debe concretarse un consentimiento
informado. Si esta paciente estuviera en nuestro medio
le propondríamos ingresar al estudio BENEFIT, ensayo
clínico aleatorizado, coordinado por la Universidad de
Mac Master en Canadá, en el cual la opción es recibir
benznidazol o placebo con el objetivo de comprobar su
eficacia ante la presencia de algún modo de compromiso
miocárdico.
En otro orden, los hijos de la paciente deben realizarse
la pruebas serológicas, por la posibilidad de
transmisión connatal y en caso de ser reactivas, sin
discusión se les debe indicar el tratamiento
parasiticida con benznidazol o nifurtomox.
Comentario del Dr. Alfredo
Rovere.
Según una
publicación del Ministerio de Salud de la Nación (1), en
Argentina habría entre uno millón y medio, y dos
millones de personas infectadas con Tripanosoma cruzi,
lo que destaca la importancia de este tema para nuestro
país. Según Rassi y cols. entre el 30 y 40 % de las
personas infectadas tiene o va a desarrollar
miocardiopatía, megasíndromes digestivos, o ambos (5).
El artículo de NEJM
a comentar (2) presenta el caso de una paciente de 42
años de edad, con un test serológico positivo para
enfermedad de Chagas, recién detectado en ocasión de
donar sangre. La paciente nació en El Salvador y se mudó
a Estados Unidos cuando tenía 18 años. Tiene tres hijos
de 8, 13 y 16 años. En su historia clínica y en el
examen físico no hay aspectos remarcables. El
electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal,
frecuencia de 72 lat/min, y bloqueo completo de rama
derecha. En el ecocardiograma se observa una leve
anomalía segmentaria de la motilidad del ventrículo
izquierdo pero con fracción de eyección y diámetro
ventricular normales. La paciente es referida a un
consultor en enfermedades infecciosas quien indica
terapéutica antitripanosómica.
A continuación el
autor, de la División de Enfermedades Parasitarias y
Malaria del CDC, Atlanta, Estados Unidos, desarrolla los
siguientes puntos, imporantes para comprender sus
recomendaciones finales:
1) El problema
clínico de la enfermedad de Chagas; considera
principalmente las fases aguda y crónica, y 2) Efectos y
consecuencias a nivel cardíaco y gastrointestinal;
comenta brevemente a que se llama forma
"indeterminada" de la enfermedad, y su posible
evolución.
3) Fisiopatología y
efecto de la terapia.
4) Evidencia
clínica.
a. Enfatiza que en la fase aguda los fármacos
benznidazol o nifurtimox pueden mejorar los síntomas,
disminuir la severidad y duración en esta fase, y
acortar el curso de la parasitemia detectable, pudiendo
incluso inducir cura parasitológica en el 60 al 85 % de
los casos.
b. Comenta que son escasos los datos de ensayos
clínicos sobre el diagnóstico y tratamiento de la
infección crónica por T Cruzi. Hay incertidumbre con
respecto al grado de eficacia, como consecuencia de la
falta de un test confiable de curación. A continuación
analiza los tests serológicos para el diagnóstico de la
infección crónica, basados en diferentes antígenos.
Ninguno tiene suficiente sensibilidad y especificidad
como para confiar en uno solo por lo cual sugieren
emplearlos en paralelo. Indica como proceder cuando los
resultados de los tests son discordantes y que la duda
puede persistir aún después de un tercer test, citando
otros aspectos importantes. Aclara que los tests pueden
quedar positivos por años, aún después de un tratamiento
exitoso. Considera luego el xenodiagnóstico y PCR para
T. cruzi; en general las limitaciones de estos
dos estudios serían similares. Menciona los resultados
de algunos ensayos clínicos sobre tratamiento de la
infección crónica y, por último, cita el ensayo The
Benznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis
(BENEFIT) actualmente en curso. Menciona las formas
clínicas sobre las que en general hay acuerdo en tratar;
luego discute la conducta para pacientes mayores de 50
según gravedad y presentación clínica. Para muchos, el
beznidazol sería la droga de primera línea por ser mejor
tolerada. Indica dosis y como monitorizar al paciente en
tratamiento
c. Efectos adversos de benznidazol y nifurtimox,
expuestos en una tabla e indicando cuales requieren
suspensión del tratamiento. En el texto suministra
información adicional importante.
d. Areas de incertidumbre especialmente en enfermedad de
larga data.
e. Guías: documentos de consenso de OMS, de Estados
Unidos y de Brasil recomiendan firmemente administrar
terapéutica antitripanosómica en infección aguda,
infección congénita, reactivación de la infección; los
niños con infección crónica hasta los 12 años o hasta
los 18 años (según los distintos autores). Para el caso
de infección de larga data en adultos, aclara que existe
un grado menor de evidencia, debido a la falta de datos
de ensayos clínicos randomizados; sin embargo, menciona
que existen recomendaciones posteriores al año 2.000,
que sugieren ofrecer tratamiento a este grupo de
enfermos.
En relación con la
paciente presentada al comienzo, el autor hace las
siguientes recomendaciones: 1) confirmar el diagnóstico
de enfermedad de Chagas con al menos dos tests
serológicos; 2) asumiendo que se confirme la enfermedad,
ofrecerle tratamiento antitripanosómico, junto con una
cuidadosa discusión acerca de la incertidumbre respecto
a los beneficios y a los potenciales efectos adversos de
la terapia; 3) la paciente tiene signos
electrocardiográficos característicos de una
miocardiopatía chagásica inicial, lo que implica un
mayor riesgo de progresión, comparado con pacientes
infectados, con ECG normal. Hay trabajos que sugieren
que el tratamiento podría disminuir el riesgo de una
futura progresión. El tratamiento tambien podría
disminuir el riesgo de transmisión en futuros embarazos;
4) los hijos de la paciente deben ser estudiados con
tests serológicos por si hubieran adquirido
congénitamente la enfermedad; 5) la paciente debe ser
controlada regularmente para detectar si hay signos de
progresión y para optimizar el cuidado cardíaco; 6)
aconsejarla que no done sangre en el futuro.
Se sugiere la
lectura del Consenso Brasileiro em Doença de Chagas
(3) donde se describen criterios diagnósticos y de
tratamiento para las distintas formas de presentación:
congénita, aguda, reactivada por inmunodepresión,
crónica (cardíaca y digestiva) e indeterminada;
consideran además los aspectos terapéuticos de las
distintas manifestaciones cardíacas y digestivas.
Rodriguez Coura (4) del Instituto Oswaldo Cruz-Fiocruz,
de Rio de Janeiro, describe muchos aspectos importantes
de la forma crónica de esta enfermedad, cuya lectura es
muy instructiva; al final de su artículo sugiere "The
ten top Chagas disease needs", aspectos en los que
es necesario profundizar el estudio y propone políticas
sanitarias para la región del Amazonas, América Latina y
Méjico.
Investigadores de
Goiânia y Ribeirão Preto publicaron en Lancet, en 2.010,
un interesante Seminario sobre Enfermedad de Chagas (5).
Contiene abundante información sobre enfermedad crónica,
una tabla con la clasificación clínica y racional, una
figura sobre hallazgos comunes en Chagas crónico, y una
figura con un algoritmo sobre evaluación del enfermo
crónico. Entienden que debe ofrecerse tratamiento a todo
paciente de 19 a 50 años sin cardiopatía severa, y que
es opcional a partir de los 50 por no haberse demostrado
beneficio en esta población. Este artículo también trata
las otras formas de presentación (aguda, congénita, y
reactivada), tratamiento específico de las
manifestaciones cardíacas y digestivas y otros aspectos
de sumo interés, cuya lectura se recomienda.
Referencias
1.
Síntesis de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad de Chagas.
Link:
http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/epidemiologia/sintesis-guia_chagas23-09-10.pdf
2.
Bern C.
Antitrypanosomal Therapy for Chronic Chagas’ Disease.
N Engl J Med 2011;364:2527-34. Link:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMct1014204
3.
Consenso brasileiro em doença de Chagas. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Vol 38: supl
III, 2005.
Link:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf
4.
Rodrigues Coura J.
Chagas disease: what is known and what is needed – A
background article.
Laboratório de Doenças Parasitárias, Instituto Oswaldo
Cruz, Brasil.
Link:
http://www.scielo.br/pdf/mioc/v102s1/cd_18.pdf
5.
Rassi A, Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease Seminar.
Lancet 2010; 375: 1388–402.
Link :
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2810%2960061-X/abstract
(el full text es pago).
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