¿Tiene este paciente una colecistitis aguda?

Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003 Jan 1;289(1):80-6.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina

De modo simple podríamos definir a la colecistitis como una “inflamación de la vesícula”, si bien constituye un síndrome que abarca desde la colelitiasis sintomática, con ataques agudos de dolor (cólico biliar) que se resuelven en horas, hasta cuadros donde los cólicos biliares se sostienen en el tiempo, siendo acompañado de fiebre y signos marcados de inflamación o colestasis al laboratorio. La inflamación de la vesícula sin la existencia de cálculos es posible y típicamente ocurre en pacientes críticos, por lo cual se comprende que suela asociarse a mayor morbimortalidad.

La colecistitis aguda representa el 3-9% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal. Si bien la mayor parte de los dolores abdominales en hemiabdomen superior obedecerán a causas benignas, como dispepsia o gastroenteritis, la posibilidad de este diagnóstico obliga a un examen minucioso.

Algunos autores han planteado que el término “cólico biliar” es erróneo debido a que la obstrucción biliar produce un dolor sostenido y no de tipo paroxístico. Además, se ha señalado que los pacientes experimentan dolor en la región epigástrica tan frecuentemente como a nivel de hipocondrio derecho, hecho que debe ser tenido en cuenta a la hora de interrogar a los pacientes. Asimismo el antecedente de intolerancia a alimentos ricos en grasa también suele ponernos sobre la pista de un problema vesicular.

Los dos signos semiológicos más relacionados con alteraciones de la vesícula son el de Murphy y el de Courvoiser. El último consiste en palpar una vesícula aumentada de tamaño, no dolorosa, en un paciente con ictericia. Courvoiser observó que la dilatación de este órgano ocurría más frecuentemente cuando la obstrucción tenía como causa una neoplasia, en lugar de etiologías benignas. Si bien esto es real, no debe ser tomado como regla, en tanto que este signo puede estar presente en otras circunstancias. Por su parte, el signo de Murphy se obtiene palpando con los pulgares debajo del reborde costal derecho, en su unión con el borde externo del músculo recto anterior. Se solicita al sujeto que realice una inspiración profunda, y el signo se considera positivo cuando despierta dolor e interrumpe la respiración.

Otro dato semiológico “clásico” pero menos difundido de colecistitis es el Signo de Boas. Originalmente se describió como la presencia de hiperestesia en la región posterior, desde unos pocos centímetros a la derecha y por fuera de las vértebras dorsales 10ª a 12ª y hasta la línea axilar posterior homolateral. Fuentes recientes han descripto a este signo como el hallazgo de hiperestesia al mínimo contacto, en el cuadrante superior derecho o en la zona infraescapular. Un estudio comunicó que 7% de los pacientes que iban a someterse a colecistectomía presentaron hiperestesias en las regiones antes descriptas, pero ninguno exhibió un signo de Boas positivo en su forma clásica. Ningún otro estudio hallado por los autores analizó el valor de este signo en ninguna de sus dos variedades.

De acuerdo a los trabajos analizados, ningún hallazgo clínico ni de laboratorio tiene el suficiente valor para descartar por sí mismo la posibilidad de que el paciente padezca una colecistitis. Una posible excepción es el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen; si bien la ausencia de este hallazgo tendría un LR 0.4, el intervalo de confianza (IC) calculado abarca a la unidad, relativizando por tanto su utilidad (1). Debe recordarse también que los ancianos son particularmente propensos a presentarse con cuadros sin un claro dolor o disconfort en dicha localización.

De modo similar, ningún signo, síntoma ni hallazgo de laboratorio tuvo un LR+ de suficiente valor para realizar el diagnóstico de colecistitis aisladamente. De hecho, el único hallazgo cuyo LR calculado fue superior a 2 fue el signo de Murphy, aunque su intervalo de confianza calculado en esta revisión incluyó la unidad lo cual disminuye claramente su valor (LR+ 2.8 IC95% 0.8-8.6 y LR- 0.5 IC95% 0.2-1). Pese a ello, los autores aclaran que dicho signo es plausible de ser afectado por sesgos en su verificación y postulan que su verdadero valor podría ser superior al encontrado.

Un problema a la hora de calcular el valor de los distintos hallazgos es que los sujetos con sintomatología típica suelen ser sometidos a nuevos estudios antes de ser intervenido quirúrgicamente, no ocurriendo lo mismo con aquellos de presentación atípica, los cuales frecuentemente son excluidos de los estudios. Esto genera una potencial sobreestimación de la sensibilidad y subestimación de la especificidad de los parámetros estudiados. Otro sesgo potencial lo constituye la elevada proporción de sujetos con colecistitis en los trabajos, lo cual supera ampliamente a la real incidencia de la patología.

Los parámetros clínicos analizados por la mayoría de los trabajos, y sugestivos de colecistitis fueron: anorexia, nauseas, vómitos, fiebre, signo de Murphy, defensa o rigidez abdominal, presencia de descompresión y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En cuanto al laboratorio, la elevación de las transaminasas, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y la leucocitosis fueron los parámetros más uniformemente evaluados.

Ante el relativamente escaso valor de las maniobras y determinaciones analíticas, algunos trabajos estudiaron la utilidad de combinar estos hallazgos. Los más estudiados fueron la combinación de fiebre y leucocitosis, no mejorando la sensibilidad ni especificidad de las mismas, lo que sugiere que estos dos test no funcionan como pruebas independientes, por lo cual no varía sustancialmente su valor al combinarse.

Respecto a las imágenes, la ecografía es el método más empleado ante la sospecha de colecistitis; meta-análisis han establecido una sensibilidad y especificidad aproximadas para el método del 88%, y 80% respectivamente. Para detectar litiasis vesicular, la sensibilidad del método fue comparable pero con una especificidad considerablemente mayor (cercana al 99%). Por su parte, la tomografía tiene un menor rédito diagnóstico para la exploración de la vía biliar.

Cuando se analizó la concordancia entre el diagnóstico clínico preoperatorio de colecistitis y la confirmación al realizarse la laparotomía, hubo una elevada correlación. Así es lícito pensar que la probabilidad post-test generada en base a la clínica y a los métodos complementarios es alta, planteando los autores de esta revisión que superaría el 60%. Ello significa que, si bien aisladamente ningún hallazgo fue de valor, la ponderación global de los mismos aunado al juicio clínico y la experiencia son de utilidad. Sería interesante contar con estudios que analicen las combinaciones de los hallazgos al examen físico y de laboratorio con el objetivo de jerarquizar aquellos con mayor rédito diagnóstico.

Puntos importantes

1.     No existe ningún hallazgo clínico ni de laboratorio que aisladamente prediga o descarte la posibilidad de una colecistitis.

2.     Si bien no se ha podido calcular los LR pertinentes ante las combinaciones de hallazgos, este proceso permitiría arribar a una adecuada probabilidad post-test que justifique la realización de métodos de imágenes y/o una intervención quirúrgica.

3.     Ante una sospecha fundada de colecistitis, la ecografía es el método complementario de elección.

Comentario

El dolor abdominal es un motivo de consulta harto frecuente, tanto a nivel ambulatorio como en servicios de guardia, invistiendo generalmente un desafío diagnóstico para el médico tratante (2,3). Habitualmente es necesario diferenciar inicialmente si la resolución del cuadro requerirá de una intervención quirúrgica, sin olvidar que en ocasiones el dolor abdominal puede ser referido, como sería el caso de cetoacidosis diabética, porfiria, neumonía e incluso infarto agudo de miocardio. Así es crucial evaluar inicialmente la estabilidad hemodinámica del sujeto, descartando causas graves que puedan poner en riesgo inminente la vida del paciente. Tanto la edad como el sexo son datos de valor a la hora de orientar las posibles etiologías del cuadro (2-4).

Una práctica no estudiada en los trabajos analizados pero que merece consideración a la hora de evaluar pacientes con dolor abdominal, es la observación del cuadro durante un tiempo prudencial, antes de establecer un diagnóstico respecto del mismo. Es conveniente resistir la tentación de intentar definir todos los cuadros de forma inmediata. Frecuentemente el paso de algunas horas es el mejor elemento para arribar al diagnóstico correcto de un paciente, siempre que las condiciones clínicas del mismo lo permitan.

La colecistitis es un diagnóstico frecuentemente sopesado entre pacientes con dolor abdominal en hemiabdomen superior (5-6), si bien su incidencia suele ser menor a la de otras patologías, como la dispepsia, gastritis y apendicitis. Su frecuencia varía dependiendo de cuan seleccionados se encuentren los pacientes de cada serie, aunque habitualmente representan no más del 10% de todos los dolores abdominales. Algunos trabajos posteriores a esta revisión (7-9) intentaron desarrollar reglas que ayuden a predecir la factibilidad de este diagnóstico. Si bien los distintos autores analizaron diferentes variables como predictores de colecistitis, la leucocitosis, el signo de Murphy, la taquicardia, una edad mayor a 45 años, el sexo femenino y elevación de la bilirrubina total, las transaminasas y la fosfatasa alcalina alcanzaron valor en los estudios antes mencionados. En un trabajo el sexo masculino fue predictor de necesidad de colecistectomía de urgencia(8).

Sí hubo uniformidad respecto del valor preponderante de la ecografía como método complementario (5,7-10), la cual permitiría una elevada certeza en el diagnóstico clínico de colecistitis. Otra ventaja de la ecografía sería su rapidez y accesibilidad, habiéndose encontrado que médicos no especialistas en diagnóstico por imágenes, pero con adecuado entrenamiento, podrían lograr una adecuada concordancia respecto a los diagnósticos efectuados por especialistas (10).

Debido a lo frecuente de las consultas por dolor abdominal y a la elevada prevalencia de litiasis vesiculares incluso asintomáticas, pese a las ventajas que posee la ecografía como método complementario resulta imperioso evaluar críticamente cada caso antes de prescribir un estudio por imágenes. Una anamnesis minuciosa y un adecuado examen físico, sumados a la interpretación juiciosa y mensurada de determinaciones de laboratorio permitirán discernir con aceptable seguridad qué pacientes requerirán de estudios por imágenes. El análisis y la reevaluación del razonamiento clínico empleado una vez obtenidos los resultados de los nuevos estudios o procedimientos efectuados serán los elementos que permitirán perfeccionar nuestra práctica cotidiana.

Referencias

1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

2) Montero J. Dolor Abdominal. En: Parodi R. Chiganer G. Sosa J. Greca A. Guardia Médica: enfoque práctico de urgencias y emergencias. Editorial Corpus. Rosario 2008.

3) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

4) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

5) Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8.

6) Musana K, Yale SH. John Benjamin Murphy (1857 - 1916). Clin Med Res. 2005 May;3(2):110-2.

7) Mills LD, Mills T, Foster B. Association of clinical and laboratory variables with ultrasound findings in right upper quadrant abdominal pain. South Med J. 2005 Feb;98(2):155-61.

8) Yacoub WN, Petrosyan M, Sehgal I, Ma Y, Chandrasoma P, Mason RJ. Prediction of patients with acute cholecystitis requiring emergent cholecystectomy: a simple score. Gastroenterol Res Pract. 2010;2010:901739.

9) Navarro Fernández JA, Tárraga López PJ, Rodríguez Montes JA, López Cara MA. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department. Rev Esp Enferm Dig. 2009 Sep;101(9):610-8.

10) Scruggs W, Fox JC, Potts B, Zlidenny A, McDonough J, Anderson CL, Larson J, Barajas G, Langdorf MI. Accuracy of ED Bedside Ultrasound for Identification of gallstones: retrospective analysis of 575 studies. West J Emerg Med. 2008 Jan;9(1):1-5.

Nota: Los likelihood ratio (LR) o “multiplicadores de chance”, son indicadores que expresan el valor de un determinado método para aumentar o disminuir la probabilidad de un diagnóstico, cuando están presentes o ausentes. Son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad (es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o menor son, en la práctica, indicadores de que el método analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la prueba analizada es excelente para el fin que se la propone. Sin embargo, es pertinente aclarar que son multiplicadores de chance, como lo indica su traducción, lo cual significa que no pueden aplicarse directamente a la probabilidad de algo. En lenguaje simple podemos decir que si la probabilidad de que un sujeto padezca una determinada patología es del 10%; se le aplica un test cualesquiera sea, con un LR+ de 5, y este es positivo, si bien su probabilidad se ha incrementado considerablemente, ésta definitivamente no es 50%.