|
La comunidad médica habla de “Aristóteles” – Apixaban en
Fibrilación Auricular
New England Journal of Medicine – 28 de Agosto de 2011.
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección Literatura
Científica Seleccionada. Departamento de Medicina
Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
ARISTOTLE, nombre anglosajón del filósofo griego
Aristóteles, fueron las siglas adoptadas para hacer
referencia al estudio Apixaban for Reduction in
Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial
Fibrillation cuyos resultados han centrado la
atención del reciente congreso de la Sociedad Europea de
Cardiología de agosto. El estudio ARISTOTLE es el tercer
trabajo que busca un fármaco alternativo, en este caso
el inhibidor directo del factor Xa, Apixabán (Ax), a los
antagonistas de la vitamina K clásicos para prevenir el
ictus y embolismo sistémico asociado a la fibrilación
auricular no valvular (FANV).
·
El estudio de Granger y colaboradores es un ensayo
multicéntrico (39 países), randomizado y doble ciego,
que aleatorizó a 18.201 pacientes con diagnóstico de
FANV más, al menos, un factor de riesgo para ictus
(mayor de 75 años, antecedente de hipertensión arterial,
ictus, AIT o embolismo previo, episodio de insuficiencia
cardíaca descompensada en los últimos 3 meses,
insuficiencia cardíaca sistólica –FEVI <40%–, diabetes
tipo 2) a recibir warfarina (Wf) (dosis ajustada según
INR) o Ax (5 mg/12 horas). Los objetivos primarios “de
eficacia” fueron el desarrollo de ictus (isquémico,
hemorrágico e indeterminado) y embolia sistémica, y
objetivos primarios “de seguridad” fue hemorragia mayor.
Objetivos secundarios fueron muerte por cualquier causa
y hemorragia menor.
·
Los resultados fueron claramente favorables al grupo Ax:
el evento primario de eficacia (ictus y embolia
periférica), por año fue 1,27% para Ax y 1,6% para Wf
(HR 0,79, IC95% 0,66-0,95; p=0,01), y la tasa de
sangrado mayor por año fue de 2,13% vs. 3,09% para Wf
(HR 0,69; IC95% 0,60-0,80; p <0,001). A su vez, la
muerte por cualquier causa fue del 3,52% vs. 3,94% para
Wf (p=0,047). Por último, la tasa anual de ictus
hemorrágicos fue menor en el grupo Ax (0,24% vs. 0,47%;
HR 0,51, IC95% 0,35-0,75; p<0,001), aunque no hubo
diferencias significativas para los ictus isquémicos.
·
En términos absolutos, el estudio diseñado inicialmente
para demostrar “no inferioridad” terminó no solo
logrando el objetivo, sino demostrando superioridad
sobre Wf para reducir el riesgo de ictus en un 21% (por
reducción de los ictus hemorrágicos; p=0,01) y el riesgo
de sangrado mayor en un 31%
(p<0.001). A su vez, en el grupo Ax la mortalidad global
fue menor (11%; p 0,047). Por cada 1.000 pacientes
tratados durante 1,8 años Ax, comparando con Wf, se
previnieron 6 ictus (4 hemorrágicos), 15 sangrados
mayores y 8 muertes.
El “fármaco ideal“ es aquel que logra el objetivo
terapéutico deseado sin producir efectos indeseables.
Este principio es muy difícil de reproducir cuando el
mecanismo involucrado es la hemostasia porque cuanta más
acción anticoagulante se logra, mayores son las
posibilidades de sangrado. En el caso de la FANV, el
“anticoagulante ideal” sería aquel que evitara la
formación de coágulos en la aurícula fibrilada con el
mínimo riesgo de sangrado. En lo respectivo a “eficacia”
(prevención de embolias), en ARISTOTLE no hubo
diferencias estadísticamente significativas entre Ax y
Wf en la ocurrencia de ictus isquémicos (el objetivo de
la anticoagulación para la FANV), por lo que podríamos
decir que “el Ax fue no inferiror a Wf”. Donde sí hubo
claras diferencias fue en cuanto a “seguridad”: los
pacientes que recibieron Ax presentaron menos sangrados
mayores, incluido cerebrales, y menores que los del
grupo Wf.
Este trabajo obtuvo resultados similares a los estudios
RE-LY con dabigatrán y ROCKET-AF con ribaroxaban, que
demuestran similar eficacia preventiva cardioembólica
que la Wf (incluso algo mayor aunque no significativa) y
menor riesgo de hemorragia. A diferencia de éstos, el
ARISTOTLE fue el único que demostró reducción de la
mortalidad (aunque no se especifican las causas de
muerte).
Durante 60 años, la única opción para este escenario
clínico fueron los dicumarínicos. Ahora disponemos de
tres fármacos nuevos, al menos igual de eficaces, más
seguros, con menos interacciones y que no requieren
controles de rango terapéutico (si bien en Argentina
solo disponemos actualmente de dos, dabigatrán
[Pradaxa®] y rivaroxabán [Xarelto®]).
Debido a que la FANV es una arritmia que, una vez
presente, suele persistir toda la vida, cuando existe
indicación de anticoagulación oral (AcO), el tratamiento
es también “para toda la vida”, lo que convierte
al costo económico en la arista importante a valorar.
Para que se hagan una idea, cuando comentamos el estudio
ROCKET-AF en “Misceláneas Cardiológicas del 2.010
para Especialistas en Clínica Médica” (17ª edición
de Literatura Científica Seleccionada; diciembre,
2.010), analizamos los costos de rivaroxabán y
acenocumarol y la diferencia de precio mensual era
abismal: el primero era, al menos, 100 veces más caro
que el segundo. La pregunta es ¿qué sanidad pública o
sistema de obras sociales puede afrontar estos costos
hoy en día? Probablemente muy pocas. Creo sinceramente
que hasta que el importe de estos fármacos sea más
accesible (lo que ocurrirá de aquí a 5, 7 o 10 años)
seguramente tendremos que seguir “tirando” de los viejos
dicumarínicos para prevenir las embolias en los
pacientes que requieren anticoagulación prologada, como
aquellos con FANV.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al.
Apixaban versus warfarin in patients with atrial
fibrillation. N Engl J Med 2011. DOI:
10.1056/NEJMoa1107039. |
|
|
