¿Tiene este paciente un taponamiento cardíaco?

Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, Choudhry NK. Does This Patient With a Pericardial Effusion Have Cardiac Tamponade? JAMA. 2007 Apr 25;297(16):1810-8.

El taponamiento cardíaco ocurre cuando se acumula líquido en el espacio pericárdico, de modo tal que compromete la eyección de sangre por los ventrículos. Esto suele ocurrir, bien por una marcada acumulación de líquido en este espacio, o bien porque cantidades menores se acumulan rápidamente.

El método de referencia (gold standar) para el diagnóstico de taponamiento cardíaco requiere la medición simultánea de las presiones intrapericárdicas e intracardíacas. Las presiones intrapericárdicas, en la aurícula derecha, la presión diastólica de la arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar de enclavamiento Wedge se encuentran todas elevadas e igualadas en el taponamiento. En ausencia de otra patología concomitante, la pericardiocentesis normaliza las presiones, mejorando el gasto cardíaco, lo que confirma el diagnóstico.

El ecocardiograma es el método no invasivo de elección para el diagnóstico de taponamiento. Se han descripto varios signos ecográficos de taponamiento: colapso sistólico de la aurícula derecha, colapso diastólico del ventrículo derecho, dilatación (plétora) de la vena cava inferior y exageración de los cambios respiratorios del flujo circulatorio a través de las válvulas tricúspide y mitral. La mera presencia de derrame pericárdico no es diagnóstico de taponamiento pericárdico.

Como el proceso fisiopatológico del taponamiento es un “contínuo” de cambios hemodinámicos, los cambios ecocardiográficos pueden corresponder primero a la igualación de las presiones con la cavidad ventricular derecha, y luego con la izquierda. Alcanzado este umbral, el gasto cardíaco cae y la circulación es mantenida a través de un incremento en la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y una vasoconstricción periférica. Debido a la capacitancia o compliance pericárdica, importantes cantidades de líquido pueden acumularse lentamente antes de que se produzcan cambios hemodinámicos clínicamente significativo, aunque cuando la velocidad de acumulación de líquidos es rápida, sobrepasando la capacidad de distensión pericárdica, la presión dentro de esta cámara aumenta rápidamente provocando la caída del gasto cardíaco.

Las etiologías posibles responsables de un taponamiento pericárdico son variadas. Por otro lado, existen escasos datos sobre la prevalencia real de este cuadro y la mayoría de los trabajos han analizado en realidad las etiologías de los derrames pericárdicos masivos, sin discriminar si padecían o no un taponamiento. De acuerdo a la serie más extensa publicada, un trabajo español que reunió 322 pacientes, la causa más frecuente de derrame pericárdico moderado a severo fue la idiopática (20%), seguida por la iatrogénica (16%), neoplasias (13%), derrame pericárdico crónico idiopático (9%), infarto agudo de miocardio (8%), insuficiencia renal en estadío terminal (6%), insuficiencia cardíaca (5%), colagenopatías (5%) y tuberculosis u otras infecciones bacterianas (4%). Asimismo, los derrames pericárdicos frecuentemente obedecen a patologías cardíacas subyacentes: pueden observarse en el 14% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, 21% de los pacientes con valvulopatías y un 15% de los pacientes con infarto de miocardio. También son muy frecuentes los derrames luego de las cirugías cardíacas, aunque excepcionalmente son masivos o causan taponamiento en este contexto.

Fuera del escenario de la urgencia, el taponamiento pericárdico no es un diagnóstico habitualmente considerado, salvo que presente una causa predisponente con signos o síntomas sugestivos. Esto explica, al menos parcialmente, el hecho de que exista escasa evidencia respecto del valor del examen físico para el diagnóstico de taponamiento pericárdico. Los autores de la presente revisión reunieron tan solo 8 trabajos con un total de 350 pacientes; resulta evidente por tanto, que los datos obtenidos deben ser analizados cuidadosamente.

Los síntomas “clásicos” de taponamiento pericárdico incluyen disnea, dolor torácico y sensación de plenitud. Menos frecuentemente, puede existir disfagia por compresión esofágica, nauseas o dolor abdominal debido a congestión hepática o visceral, y síntomas no específicos como letargia, fiebre, tos, fatiga, debilidad, anorexia y palpitaciones. En los trabajos analizados solamente la disnea resultó en un dato orientador; se calculó para ella una sensibilidad (1) del 87-88%; la fiebre, el dolor torácico y la tos tuvieron una sensibilidad del 25%, 20% y de 7% a 10%, respectivamente. Otros síntomas no fueron analizados, o presentaron un valor menor al 5%. Debe remarcarse que al no ser un diagnóstico habitualmente considerado, es frecuente que los pacientes se encuentren en estado crítico, incluso en shock cardiogénico, y no pueda realizarse una anamnesis adecuada debiendo ser el examen físico la herramienta fundamental para sospechar el diagnóstico.

En el año 1.935, el cirujano cardíaco Claude Schaeffer Beck describió la tríada de signos clínicos caracterizada por hipotensión, aumento de la presión venosa yugular y ruidos cardíacos hipofonéticos (small quite heart). Esta tríada fue observada inicialmente en pacientes con taponamiento agudo debido a hemorragia intrapericárdica, consecuencia de traumatismos o ruptura aórtica o miocárdica. Este tipo de taponamientos “quirúrgicos” son generalmente distintos de los vistos en pacientes con patologías médicas, donde habitualmente el derrame se desarrolla de forma lenta y por tanto dichos componentes de la tríada de Beck pueden estar ausentes. La presencia de fiebre suele orientar hacia una causa infecciosa, aunque también es frecuente en el caso de colagenopatías.

El pulso paradójico fue descripto inicialmente por Adolf Kussmaul en 1.873 como una disminución palpable del pulso radial durante la inspiración, en pacientes con taponamiento cardíaco. Este hallazgo no es paradójico en absoluto sino que, por el contrario, constituye una exageración del proceso fisiológico. En condiciones normales, durante la inspiración se produce un aumento del retorno venoso lo que incrementa el llenado del ventrículo derecho generando un abombamiento del septum hacia la izquierda, con la concecuente disminución del llenado del ventrículo izquierdo; en la espiración ocurre la situación opuesta. Este fenómeno es conocido como interdependencia ventricular. En casos de taponamiento, estos fenómenos se incrementan debido a la mayor presión que genera el líquido pericárdico sobre el las cavidades cardíacas.

El pulso paradójico puede ser detectado mediante palpación de la arteria radial, percibiendo la disminución de la intensidad de los latidos durante la inspiración profunda; sin embargo habitualmente la maniobra se lleva a cabo con un tensiómetro. Se insufla el mismo por encima de la presión arterial sistólica, y luego comienza a desinflarse lentamente manteniendo una respiración normal: inicialmente, los primeros ruidos de Korotkoff se perciben de forma intermitente y respirofásicos, auscultándose durante la espiración y siendo inaudibles durante la inspiración. Al desinflar aún más el manguito los ruidos de se volverán audibles a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Se registra, pues, la presión a la que se auscultan los ruidos durante la espiración, y a qué nivel los mismos se vuelven audibles permanentemente.

Los textos clásicos plantean que una diferencia en estos valores mayor a 10 mmHg se considerará como “pulso paradójico”, sin embargo algunos expertos han planteado que el valor absoluto debería en realidad interpretarse como porcentaje de la presión de pulso o de la presión sistólica espiratoria. Un único trabajo que reunió 65 pacientes obtuvo datos suficientes para calcular el likelihood ratio (LR) del pulso paradojal: de acuerdo a este, la sensibilidad del signo fue del 98%, con una especificidad que varió entre el 70% y 83%, según el punto de corte elegido; al emplear como punto de corte 12 mmHg la maniobra tuvo un LR +5,9 (IC95% 2,4-14), y un LR -0,03 (IC95% 0-0,21). Con un punto de corte de 10 mmHg, esta tuvo un LR +3,3 y un LR- 0,03 (debido a la disminución de la especificidad).

Debe tenerse presente que hay situaciones que pueden enmascarar la presencia de pulso paradójico, como la hipotensión, adherencias pericárdicas, insuficiencia aórtica e hipertrofia ventricular derecha. Por otro lado hay situaciones que pueden simulan la presencia de un pulso paradójico, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, crisis asmática, insuficiencia cardíaca, estenosis mitral, tromboembolismo pulmoran masivo, shock hipovolémico, obesidad y ascitis a tensión. Carecemos de datos respecto al grado en que estas condiciones afectan el valor del examen físico.

Un hallazgo de gran valor es el aumento de la presión venosa yugular. Cuando existe una pericarditis constrictiva sobreagregada, esta aumenta aún más con la inspiración, denominándose signo de Kussmaul. La sensibilidad de estos hallazgos puede verse afectada claramente por el hábito constitucional del paciente. Otros signos clásicos son la auscultación de ruidos cardíacos hipofonéticos y la presencia de frotes pericárdicos. Si bien se ha descripto que estos últimos solo se encontrarían en pericarditis o derrames pequeños, un estudio demostró que podían auscultarse frotes aun en derrames pericárdicos masivos, con lo cual este hallazgo semiológico no sería de utilidad para predecir la cuantía del derrame.

Respecto al valor de algunos hallazgos en distintas series, la taquicardia, la elevación del pulso venoso yugular y el pulso paradójico tuvieron una sensibilidad del 76% al 82%. La hipotensión y la disminución de los ruidos cardíacos fueron muy poco sensibles, 26% y 28% respectivamente. También se observo que algunos pacientes con derrames cuantiosos se encontraban hipertensos, principalmente quienes eran hipertensos previamente, por lo que la hipotensión tampoco resulta en un parámetro de valor. Merece destacarse asimismo, que en un pequeño trabajo, la taquipnea tuvo una sensibilidad del 80%.

En cuanto a los exámenes complementarios, los hallazgos sugestivos de taponamiento descriptos en el electrocardiograma son complejos QRS de bajo voltaje, cambios en las ondas P, QRS y ST-T de unos latidos a otros (resultado de las oscilaciones cardíacas debido al derrame), arritmias supraventriculares y, de existir inflamación pericárdica, supradesnivel del segmento ST e infradesnivel del segmento PR. Los trabajos fallaron en demostrar la utilidad de estos hallazgos: la sensibilidad promedio de la visualización de complejos QRS de bajo voltaje fue de 42% (IC95% 32%-53%) y el resto de los patrones tuvieron una sensibilidad menor al 50%. Es probable que algunos de estos hallazgos sean específicos aunque la especificidad  no ha sido informada por los trabajos revisados. Por el contrario, la cardiomegalia en la radiografía de torax demostró ser de utilidad con una sensibilidad total de 89% (IC95% 73%-100) aunque, lamentablemente, tampoco disponemos de la especifidad de este signo.

Puntos importantes

·         De acuerdo a los trabajos disponibles la disnea, taquicardia, elevación de la presión del pulso yugular, el pulso paradójico y la cardiomegalia radiológica tuvieron una sensibilidad mayor al 70%. El resto de los hallazgos clásicamente descriptos tuvieron una sensibilidad notablemente baja, menor al 50%.

·         Basado en un único estudio, el pulso paradojal tuvo una sensibilidad tan alta como del 98%

·         Esta maniobra tuvo un LR+ 5,9 y un LR- 0,03 cuando se utilizó como punto de corte 12 mmHg, por lo cual se sugiere el empleo de este.

·         El grado de amplitud del pulso paradójico podría orientarnos respecto a la magnitud de derrame pericárdico.

·         Con los datos disponibles al momento, el mayor valor del examen físico sería la evaluación de los pacientes con derrame pericárdico conocido, a los fines de definir una conducta urgente o más expectante.

Comentario

El taponamiento cardíaco ocurre cuando la presión de los fluidos dentro del pericardio excede la presión diastólica de llenado de las cámaras cardíacas (2,3). Esto produce una ingurgitación en las venas del cuello, lo cual constituye uno de los signos cardinales para la sospecha de este cuadro (4). La compresión externa de las cámaras cardíacas origina que el aumento de una de ellas sólo pueda conseguirse mediante la compresión de otra; así, durante la inspiración aumenta el llenado del ventrículo derecho, lo que ocasiona el desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda y atrás, colapsando el ventrículo homónimo (2-5). Esto explica la presencia del pulso paradójico, y conduce a la hipotensión, los cuales completan los elementos que hacen sospechar un taponamiento. Respecto a la hipotensión debe recordarse que esta puede ser “relativa” en sujetos previamente hipertensos, con lo cual su ausencia no invalida la sospecha diagnóstica. Sin embargo, independientemente de las cifras tensionales, y de no mediar intervención alguna, este cuadro producirá un paulatino deterioro hemodinámico, el cual puede conducir al shock cardiogénico.

El pulso paradójico se ha descripto como el signo más sensible de taponamiento (98%); así, el mismo se encuentra ausente en apenas un 2% de los casos (6). Se ha postulado que esto ocurriría en presencia de alguna de cinco causas: a) defectos en el tabique interauricular, b) disfunción ventricular izquierda severa (especialmente en casos de pericarditis urémica severa), c) taponamiento regional (taponamiento que afecta solo una o dos cámaras cardíacas, una posible complicación de la cirugía cardíaca), d) hipotensión severa, e) insuficiencia aórtica. Esta última eventualidad debe tenerse muy en cuenta ya que pacientes con disección aórtica proximal (tipo A) y hemopericardio habitualmente carecen de pulso paradójico, a pesar de presentar un taponamiento significativo.

Si bien la detección del pulso paradójico puede realizarse mediante palpación, se plantea que debería existir una diferencia de 15-20 mmHg para que pueda percibirse de esta forma. Por tanto resulta más conveniente explorar el signo mediante el empleo del tensiómetro (6).

Pese a ser muy sensible, el pulso paradójico no es patognomónico de taponamiento cardíaco. Este signo es frecuente en las crisis asmáticas; de hecho un pulso paradójico mayor a 20 mmHg es un excelente predictor de crisis severa (LR+ de 8,2); sin embargo, carece de sensibilidad suficiente, lo cual limita su aplicabilidad. Otras patologías en las cuales se ha descripto la presencia de pulso paradójico, aunque como manifestación poco frecuente, son la pericarditis constrictiva, infarto de ventrículo derecho, tromboembolismo pulmonar y pectum excavatum severo.

El ecocardiograma es un método con amplia accesibilidad hoy en día(7), lo que simplifica en muchos casos el diagnóstico de este cuadro. Sin embargo, ante la sospecha del mismo, y de no contarse con un método de imágenes de modo rápido, la pericardiocentesis es mandataria, tanto como confirmación diagnóstica sino principalmente como medida terapéutica (8). De esto se desprende que, por más precisos que sean los métodos complementarios actualmente, jamás podrán desplazar el rol de un adecuado examen físico.

Referencia

1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

2) Sagristà-Sauleda J, Mercé AS, Soler-Soler J. Diagnosis and management of pericardial effusion. World J Cardiol. 2011 May 26;3(5):135-43.

3) Sagristá Sauleda J. Diagnosis and therapeutic management of patients with cardiac tamponade and constrictive pericarditis. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 195-205.

4) Reddy PS, Curtiss EI, O'Toole JD, Shaver JA. Cardiac tamponade: hemodynamic observations in man. Circulation. 1978 Aug;58(2):265-72.

5) Saito Y, Donohue A, Attai S, Vahdat A, Brar R, Handapangoda I, Chandraratna PA. The syndrome of cardiac tamponade with "small" pericardial effusion. Echocardiography. 2008 Mar;25(3):321-7.

6) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

7) Fowler NO. Cardiac tamponade. A clinical or an echocardiographic diagnosis? Circulation. 1993 May;87(5):1738-41.

8) Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003 Aug 14;349(7):684-90.