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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 25  -  Noviembre 2011

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Conceptos en Osteoporosis

Annals of Internal Medicine – 5 de Julio de 2011.

Dr. Javier Montero*

* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. 

La sección “In the Clinic” de la Annals of Internal Medicine propone una pedagógica forma de realizar revisiones: a partir de preguntas prácticas de los tópicos más importantes de una enfermedad, desarrolla las respuestas basadas en la evidencia disponible y recomendaciones de las entidades más respetadas sobre el tema. La enfermedad escogida en la primera mitad de julio fue la Osteoporosis (Op), un trastorno esquelético caracterizado por un deterioro en la fortaleza del hueso que, según se estima en Estados Unidos, el 50% de las mujeres y 20% de los hombres la padecerán en el transcurso de sus vidas.

El riesgo potencial de la fragilidad ósea es el desarrollo de fracturas osteoporóticas o por fragilidad, cadera, vertebral, muñeca entre las más frecuentes, lo que sea socia con un incremento de la mortalidad de un 20%. Exponemos los conceptos más importantes sobre rastreo, diagnóstico y manejo terapéutico.

Rastreo y diagnóstico de Op:

·         ¿Cuándo investigar? Existe una serie de características clínicas que son considerados factores de riesgo para padecer Op (FROp) entre ellos que figuran edad avanzada, sexo femenino, bajo peso, raza blanca y asiática, sedentarismo, baja ingesta de calcio, algunos fármacos (corticoides -5 mg de prednisona o equivalentes por más de 3 meses-, anticonvulsivantes, antiandrógenos), alcoholismo, tabaquismo, inmovilidad, historia familiar de primer grado de fractura por fragilidad, comorbilidades (EPOC, Artritis reumatoidea, entre otras), etc. Teniendo en cuenta estos factores de riesgo, se propone la determinación de la Densidad Mineral Ósea (DMO) en:

Ø  Mujeres > 65 años y hombres > 70 años, a pesar de no poseer FROp.

Ø  Mujeres < 65 años y hombres entre 50 y 70 años con FROp.

Ø  Adultos con cualquier fractura, no solo por fragilidad, luego de los 50 años.

·         Otras entidades, por ejemplo la US Preventive Services Task Force, sugiere realizar una DMO en mujeres > 65 años y en menores de esta edad en aquellas que tengan un riesgo de padecer una fractura osteoporótica > 9,3%, determinado por la puntuación FRAX. Esta última es una herramienta que, a través de un cálculo matemático que tiene en cuenta algunos datos del paciente (como edad, sexo, peso, talla, etnia, historia personal y familiar de fractura osteoporótica, uso de corticoides, tabaquismo, alcoholismo, artritis reumatoidea y otras causas de osteoporosis secundaria), permite estimar el riesgo a 10 años de padecer una fractura por fragilidad. El cálculo para nuestra población (Argentina) está disponible en http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=17.

·         ¿Cómo y cuando la diagnosticamos? El diagnóstico de osteoporosis en pacientes asintomáticos se realiza determinando la densidad mineral (DMO) del hueso por densitometría ósea (DXA) a nivel de la columna, cuello femoral, cadera total o tercio distal de radio. El resultado de este estudio se expresa en “T-score” que es la diferencia de DE entre el valor en g/m2 de DMO del paciente con respecto a un adulto joven del mismo sexo. La detección un T-score < - 2,5 desviaciones estándar (DE) de DMO establece el diagnóstico de Op; cuando este se encuentra entre -1 y -2,49 DE se denomina Osteopenia. Aquellos pacientes que tienen antecedentes de fractura “osteoporótica” o “por fragilidad”, también reciben el diagnóstico de Op, sin importar el valor de DMO.    

Evaluación del paciente con Op:

·         Una vez hecho el diagnóstico, la historia personal (dieta, estilo de vida, realización de actividad física, caídas frecuentes, riesgo de caída, antecedentes familiares relacionados, fármacos) y el examen físico general completo, que incluya peso, talla y sus variaciones, evaluación de la columna para detectar cifosis, y búsqueda de signos sutiles de enfermedades sistémicas (trastornos tiroideos, hepáticos, etc.).

·         Los exámenes complementarios están destinados a descartar los trastornos del metabolismo fosfocálcico y causas secundarias que se asocian a disminución de la DMO (patología tiroidea, hepática, renal, Paget, cáncer, mieloma, etc.). La analítica esencial debe incluir hemograma, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, transaminasas, creatinina, hormona estimulante del tiroides (TSH), albúmina (principalmente para corregir el valor de albúmina y como parámetro indirecto de nutrición), tetosterona (en ancianos con Op) y calciuria urinaria de 24 horas (para valorar hipovitaminosis D). Debe recordarse que en la Op los resultados analíticos deben ser normales, cualquier alteración detectada debe investigarse en profundidad.

·         Dentro de los estudios por imágenes para Op, sólo las radiografías de columna dorso-lumbar, frente y perfil, son fundamentales porque pueden detectar aplastamientos vertebrales (AV) asintomáticos que cambian radicalmente el manejo del paciente: la detección de aplastamiento hace el diagnóstico de Op a pesar del valor de DMO. Recordemos que la disminución del 20% o más del espesor de una vértebra comparada con la adyacente hace el diagnóstico de AV radiográfico.

Abordaje terapéutico:

·         El paciente con diagnóstico de Op tiene riesgo de presentar fracturas por fragilidad (FF) siendo el objetivo del tratamiento evitarlas. Para ello, es igual de importante mejorar la fortaleza ósea como prevenir las caídas. Para alcanzar el primer objetivo, debe favorecerse la realización de actividad física (combinar ejercicios aerobios y ejercicios de resistencia progresiva), asegurarse una ingesta adecuada de Calcio y Vitamina D diarios (1.200 mg y 800-1.000 UI, respectivamente) y suministrar un fármaco antiosteoporótico. Resaltamos algunos aspectos:

Ø  El calcio puede venir en suplementos junto a carbonato y citrato. La absorción del último no depende de la acidez gástrica, por lo que puede administrarse con o sin las comidas y en pacientes con hipoclorhidria (por antiácidos, inhibidores de la bomba de H+, mayores de 75 años). El suplemento con carbonato debe administrarse con las comidas.

Ø  La efectividad de la ingesta de vitamina D (VD) debe monitorizarse con la determinación sérica de 25-hidroxivitamina D a los 3 meses de iniciado el mismo hasta alcanzar valores mayores de 30 ng/dl. De ser necesario, ante la falta de respuesta, la dosis de 2.000 UI o más han demostrado ser seguras.

Ø  Según la National Osteoporosis Fundation (NOF), el tratamiento farmacológico está indicado en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años cuando existe diagnóstico de Op, y cuando existe osteopenia y el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica es mayor >20% y de fractura de cadera >3%, según la herramienta FRAX.

·         Las intervenciones farmacológicas que han demostrado reducir el riesgo de fractura (la mayoría de ellos a nivel vertebral predominantemente), son numerosas y su elección dependerá de la eficacia clínica demostrada, comorbilidades existentes, preferencias del paciente y asequibilidad. Las recomendaciones son las siguientes:

Ø  La primera línea de tratamiento está constituido por los antirresortivos bifosfonatos orales (BO) Alendronato, Risendronato e Ibandronato. Deben ingerirse con el estomago vacío (se aconseja por la mañana), acompañado de 250 ml de agua y es muy importante que el paciente permanezca en posición erguida (parado o sentado) por 30 minutos para evitar el reflujo e irritación esofágica. Es conveniente discontinuar los BO si aparecen signos de irritación esofágica (pirosis, dolor retroesternal) o mialgia severa. El Risendronato puede administrarse semanalmente, en este caso inmediatamente después del desayuno.

Ø  Los BO están contraindicados en casos de hipocalcemia, insuficiencia renal (IR) con Clcr <30 ml/min, espasmo esofágico y deben administrarse con precaución en pacientes con reflujo gastroesofágico severo y anticoagulación prolongada. Se ha detectado una asociación entre el uso de BO y osteonecrosis de la mandíbula y aumento de fracturas atípicas de fémur, aunque la relación causal no está clara.   

Ø  El Raloxifeno tiene su principal indicación en mujeres con postmenopausia reciente que tienen alto riesgo de cáncer de mama. Están contraindicados en presencia de historia de eventos tromboembólicas venosos y arteriales, riesgo elevado de ictus isquémico y en período premenopáusico.

Ø  Teriparatide, fragmento activo sintético de la parthormona, es el único anabólico aprobado actualmente para el tratamiento de la Op y su indicación es para aquellos pacientes con muy alto riesgo de fractura, definidos por la FDA como aquellos con Op severa e historia de fractura osteoporótica, coexistencia de múltiples FROp y falla o intolerancia a otros fármacos antirresortivos. Se debe administrar por vía subcutánea (20 ug/día) hasta 18 o 24 meses.

Ø  Los antirresortivos parenterales, Zolendronato (anual) e Ibandronato (trimestral) por vía intravenosa, y el anticuerpo monoclonal Denozumad por vía subcutánea, tienen indicación cuando existen contraindicaciones para la administración de antirresortivos orales. En caso de IR, solo Denozumab puede utilizarse (contraindicación absoluta de los bifosfonatos).

·         El otro pilar del manejo de la Op es la prevención de las caídas. Para eso deben sugerirse medidas conductuales como suministrar ayuda para determinadas actividades, valorar la necesidad del bastón, acondicionar la casa (retirar alfombras, evitar el suelo resbaloso, dotar de barandas para el desplazamiento, evitar escaleras, etc), evitar fármacos psicotrópicos (sedantes, analgésicos narcóticos, entre otros), y fomentar una actividad física acorde al paciente haciendo hincapié en mejorar la fuerza muscular y estabilidad. 

Monitoreo del tratamiento

·         El monitoreo consiste en controlar la realización de las medidas higiénico-dietéticas prescriptas, reforzar la prevención de las caídas y asegurarse la ingesta adecuada de calcio, vitamina D y el fármaco antiosteoporótico indicado, así como pesquisar la presencia de efectos adversos.

·         El control de la DMO debe realizarse por DXA a los 12 meses. Se considera buena respuesta, la estabilización o mejoría del valor de DMO en g/cm2 (no el valor del DE de T-score). En casos donde se sospeche una pérdida rápida de la DMO, como cuando es utilizan corticoides de forma prolongada, la DXA podría realizarse cada 6 meses.

·         La NOF sugiere la determinación sérica de los marcadores de recambio óseo para la detección precoz de respuesta al tratamiento, por ejemplo a los 3 meses. Su interpretación debe ser cautelosa porque puede haber grandes variación entre las determinaciones (por ejemplo, para considerar significativa la reducción del telopéptido urinario, uno de los marcadores de resorsión ósea, esta debe ser > 40%).  

·         Debido a que los bifosfonatos tienen un tiempo de vida media en el hueso prolongado, luego de 5 años de su utilización puede plantearse su suspensión, sobre todo en aquellos pacientes que siendo reevaluados ya no presenten riesgo lo suficientemente alto como para justificar el tratamiento. El Teriparatide está aceptado para utilizar hasta 24 meses debido al aumento del riesgo de cáncer, óseo principalmente, detectado en estudios preliminares con animales.   

Luego de este repaso conceptual de un tema tan prevalente como la osteoporosis, queremos reafirmar que el principal riesgo de la fragilidad ósea es la fractura por fragilidad y que el tipo de fractura que se asocia con un claro aumento de la mortalidad es la fractura de cadera. Si bien el uso de fármacos antirresortivos y anabólicos se asocia con una reducción de las fracturas vertebrales y no vertebrales, cuando se analiza exclusivamente el efecto de los fármacos sobre la fractura de cadera en la mayoría de los estudios el margen de protección de estos fármacos es muy estrecho. Por esto, no debemos relajarnos en la indicación de los fármacos antiosteoporóticos; siempre que podamos debemos reforzar las medidas higiénico-dietéticas, sobre todo fomentar la actividad física y prevenir las caídas (intervención que demostró reducir la incidencia de fractura de cadera) si realmente queremos cuidar la salud de nuestros pacientes.  

Michael Lewiecki E. In the Clinic: Osteoporosis.  Ann Intern Med, 2011;155:ITC1-14.

 

Indice

 Puesta al día

El estudio IMPACT-HAP: el tambaleo de la guía lógica
Conceptos en Osteoporosis
¿Estás loco?

 

 Revista de Revistas

Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis
The Ezetimibe Controversy: Implications for Clinical Practice

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente un taponamiento cardíaco?

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