Conceptos en Osteoporosis
Annals of Internal Medicine – 5 de Julio de 2011.
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección Literatura
Científica Seleccionada.
Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo,
España.
La sección “In the
Clinic” de la Annals of Internal Medicine
propone una pedagógica forma de realizar revisiones: a
partir de preguntas prácticas de los tópicos más
importantes de una enfermedad, desarrolla las respuestas
basadas en la evidencia disponible y recomendaciones de
las entidades más respetadas sobre el tema. La
enfermedad escogida en la primera mitad de julio fue la
Osteoporosis (Op), un trastorno esquelético
caracterizado por un deterioro en la fortaleza del hueso
que, según se estima en Estados Unidos, el 50% de las
mujeres y 20% de los hombres la padecerán en el
transcurso de sus vidas.
El riesgo potencial de la
fragilidad ósea es el desarrollo de fracturas
osteoporóticas o por fragilidad, cadera, vertebral,
muñeca entre las más frecuentes, lo que sea socia con un
incremento de la mortalidad de un 20%. Exponemos los
conceptos más importantes sobre rastreo, diagnóstico y
manejo terapéutico.
Rastreo y
diagnóstico de Op:
·
¿Cuándo investigar? Existe
una serie de características clínicas que son
considerados factores de riesgo para padecer Op (FROp)
entre ellos que figuran edad avanzada, sexo femenino,
bajo peso, raza blanca y asiática, sedentarismo, baja
ingesta de calcio, algunos fármacos (corticoides -5 mg
de prednisona o equivalentes por más de 3 meses-,
anticonvulsivantes, antiandrógenos), alcoholismo,
tabaquismo, inmovilidad, historia familiar de primer
grado de fractura por fragilidad, comorbilidades (EPOC,
Artritis reumatoidea, entre otras), etc. Teniendo en
cuenta estos factores de riesgo, se propone la
determinación de la Densidad Mineral Ósea (DMO) en:
Ø
Mujeres > 65 años y hombres > 70 años, a pesar de no poseer FROp.
Ø
Mujeres < 65 años y hombres entre 50 y 70 años con FROp.
Ø
Adultos con cualquier fractura, no solo por fragilidad, luego de
los 50 años.
·
Otras
entidades, por ejemplo la US Preventive Services Task
Force, sugiere realizar una DMO en mujeres > 65 años
y en menores de esta edad en aquellas que tengan un
riesgo de padecer una fractura osteoporótica >
9,3%, determinado por la puntuación FRAX. Esta última es
una herramienta que, a través de un cálculo matemático
que tiene en cuenta algunos datos del paciente (como
edad, sexo, peso, talla, etnia, historia personal y
familiar de fractura osteoporótica, uso de corticoides,
tabaquismo, alcoholismo, artritis reumatoidea y otras
causas de osteoporosis secundaria), permite estimar el
riesgo a 10 años de padecer una fractura por fragilidad.
El cálculo para nuestra población (Argentina) está
disponible en
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=17.
·
¿Cómo y cuando la diagnosticamos?
El diagnóstico de osteoporosis en pacientes
asintomáticos se realiza determinando la densidad
mineral (DMO) del hueso por densitometría ósea (DXA) a
nivel de la columna, cuello femoral, cadera total o
tercio distal de radio. El resultado de este estudio se
expresa en “T-score” que es la diferencia de DE entre el
valor en g/m2 de DMO del paciente con
respecto a un adulto joven del mismo sexo. La detección
un T-score < - 2,5 desviaciones estándar (DE) de
DMO establece el diagnóstico de Op; cuando este se
encuentra entre -1 y -2,49 DE se denomina Osteopenia.
Aquellos pacientes que tienen antecedentes de fractura
“osteoporótica” o “por fragilidad”, también reciben el
diagnóstico de Op, sin importar el valor de DMO.
Evaluación del
paciente con Op:
·
Una vez
hecho el diagnóstico, la historia personal (dieta,
estilo de vida, realización de actividad física, caídas
frecuentes, riesgo de caída, antecedentes familiares
relacionados, fármacos) y el examen físico general
completo, que incluya peso, talla y sus variaciones,
evaluación de la columna para detectar cifosis, y
búsqueda de signos sutiles de enfermedades sistémicas
(trastornos tiroideos, hepáticos, etc.).
·
Los
exámenes complementarios están destinados a descartar
los trastornos del metabolismo fosfocálcico y causas
secundarias que se asocian a disminución de la DMO
(patología tiroidea, hepática, renal, Paget, cáncer,
mieloma, etc.). La analítica esencial debe incluir
hemograma, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina,
transaminasas, creatinina, hormona estimulante del
tiroides (TSH), albúmina (principalmente para corregir
el valor de albúmina y como parámetro indirecto de
nutrición), tetosterona (en ancianos con Op) y calciuria
urinaria de 24 horas (para valorar hipovitaminosis D).
Debe recordarse que en la Op los resultados analíticos
deben ser normales, cualquier alteración detectada debe
investigarse en profundidad.
·
Dentro de
los estudios por imágenes para Op, sólo las radiografías
de columna dorso-lumbar, frente y perfil, son
fundamentales porque pueden detectar aplastamientos
vertebrales (AV) asintomáticos que cambian radicalmente
el manejo del paciente: la detección de aplastamiento
hace el diagnóstico de Op a pesar del valor de DMO.
Recordemos que la disminución del 20% o más del espesor
de una vértebra comparada con la adyacente hace el
diagnóstico de AV radiográfico.
Abordaje
terapéutico:
·
El
paciente con diagnóstico de Op tiene riesgo de presentar
fracturas por fragilidad (FF) siendo el objetivo del
tratamiento evitarlas. Para ello, es igual de importante
mejorar la fortaleza ósea como prevenir las caídas. Para
alcanzar el primer objetivo, debe favorecerse la
realización de actividad física (combinar ejercicios
aerobios y ejercicios de resistencia progresiva),
asegurarse una ingesta adecuada de Calcio y Vitamina D
diarios (1.200 mg y 800-1.000 UI, respectivamente) y
suministrar un fármaco antiosteoporótico. Resaltamos
algunos aspectos:
Ø
El calcio puede venir en suplementos junto a carbonato y citrato.
La absorción del último no depende de la acidez
gástrica, por lo que puede administrarse con o sin las
comidas y en pacientes con hipoclorhidria (por
antiácidos, inhibidores de la bomba de H+,
mayores de 75 años). El suplemento con carbonato debe
administrarse con las comidas.
Ø
La efectividad de la ingesta de vitamina D (VD) debe monitorizarse
con la determinación sérica de 25-hidroxivitamina D a
los 3 meses de iniciado el mismo hasta alcanzar valores
mayores de 30 ng/dl. De ser necesario, ante la falta de
respuesta, la dosis de 2.000 UI o más han demostrado ser
seguras.
Ø
Según la National Osteoporosis Fundation (NOF), el
tratamiento farmacológico está indicado en mujeres
postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años cuando
existe diagnóstico de Op, y cuando existe osteopenia y
el riesgo a 10 años de fractura osteoporótica es mayor
>20% y de fractura de cadera >3%, según la herramienta
FRAX.
·
Las
intervenciones farmacológicas que han demostrado reducir
el riesgo de fractura (la mayoría de ellos a nivel
vertebral predominantemente), son numerosas y su
elección dependerá de la eficacia clínica demostrada,
comorbilidades existentes, preferencias del paciente y
asequibilidad. Las recomendaciones son las siguientes:
Ø
La primera línea de tratamiento está constituido por los
antirresortivos bifosfonatos orales (BO) Alendronato,
Risendronato e Ibandronato. Deben ingerirse con el
estomago vacío (se aconseja por la mañana), acompañado
de 250 ml de agua y es muy importante que el paciente
permanezca en posición erguida (parado o sentado) por 30
minutos para evitar el reflujo e irritación esofágica.
Es conveniente discontinuar los BO si aparecen signos de
irritación esofágica (pirosis, dolor retroesternal) o
mialgia severa. El Risendronato puede administrarse
semanalmente, en este caso inmediatamente después del
desayuno.
Ø
Los BO están contraindicados en casos de hipocalcemia,
insuficiencia renal (IR) con Clcr <30 ml/min, espasmo
esofágico y deben administrarse con precaución en
pacientes con reflujo gastroesofágico severo y
anticoagulación prolongada. Se ha detectado una
asociación entre el uso de BO y osteonecrosis de la
mandíbula y aumento de fracturas atípicas de fémur,
aunque la relación causal no está clara.
Ø
El Raloxifeno tiene su principal indicación en mujeres con
postmenopausia reciente que tienen alto riesgo de cáncer
de mama. Están contraindicados en presencia de historia
de eventos tromboembólicas venosos y arteriales, riesgo
elevado de ictus isquémico y en período premenopáusico.
Ø
Teriparatide, fragmento activo sintético de la parthormona, es el
único anabólico aprobado actualmente para el tratamiento
de la Op y su indicación es para aquellos pacientes con
muy alto riesgo de fractura, definidos por la FDA como
aquellos con Op severa e historia de fractura
osteoporótica, coexistencia de múltiples FROp y falla o
intolerancia a otros fármacos antirresortivos. Se debe
administrar por vía subcutánea (20 ug/día) hasta 18 o 24
meses.
Ø
Los antirresortivos parenterales, Zolendronato (anual) e
Ibandronato (trimestral) por vía intravenosa, y el
anticuerpo monoclonal Denozumad por vía subcutánea,
tienen indicación cuando existen contraindicaciones para
la administración de antirresortivos orales. En caso de
IR, solo Denozumab puede utilizarse (contraindicación
absoluta de los bifosfonatos).
·
El otro
pilar del manejo de la Op es la prevención de las
caídas. Para eso deben sugerirse medidas conductuales
como suministrar ayuda para determinadas actividades,
valorar la necesidad del bastón, acondicionar la casa
(retirar alfombras, evitar el suelo resbaloso, dotar de
barandas para el desplazamiento, evitar escaleras, etc),
evitar fármacos psicotrópicos (sedantes, analgésicos
narcóticos, entre otros), y fomentar una actividad
física acorde al paciente haciendo hincapié en mejorar
la fuerza muscular y estabilidad.
Monitoreo del
tratamiento
·
El
monitoreo consiste en controlar la realización de las
medidas higiénico-dietéticas prescriptas, reforzar la
prevención de las caídas y asegurarse la ingesta
adecuada de calcio, vitamina D y el fármaco
antiosteoporótico indicado, así como pesquisar la
presencia de efectos adversos.
·
El
control de la DMO debe realizarse por DXA a los 12
meses. Se considera buena respuesta, la estabilización o
mejoría del valor de DMO en g/cm2 (no el
valor del DE de T-score). En casos donde se sospeche una
pérdida rápida de la DMO, como cuando es utilizan
corticoides de forma prolongada, la DXA podría
realizarse cada 6 meses.
·
La NOF
sugiere la determinación sérica de los marcadores de
recambio óseo para la detección precoz de respuesta al
tratamiento, por ejemplo a los 3 meses. Su
interpretación debe ser cautelosa porque puede haber
grandes variación entre las determinaciones (por
ejemplo, para considerar significativa la reducción del
telopéptido urinario, uno de los marcadores de resorsión
ósea, esta debe ser > 40%).
·
Debido a
que los bifosfonatos tienen un tiempo de vida media en
el hueso prolongado, luego de 5 años de su utilización
puede plantearse su suspensión, sobre todo en aquellos
pacientes que siendo reevaluados ya no presenten riesgo
lo suficientemente alto como para justificar el
tratamiento. El Teriparatide está aceptado para utilizar
hasta 24 meses debido al aumento del riesgo de cáncer,
óseo principalmente, detectado en estudios preliminares
con animales.
Luego de este repaso
conceptual de un tema tan prevalente como la
osteoporosis, queremos reafirmar que el principal riesgo
de la fragilidad ósea es la fractura por fragilidad y
que el tipo de fractura que se asocia con un claro
aumento de la mortalidad es la fractura de cadera. Si
bien el uso de fármacos antirresortivos y anabólicos se
asocia con una reducción de las fracturas vertebrales y
no vertebrales, cuando se analiza exclusivamente el
efecto de los fármacos sobre la fractura de cadera en la
mayoría de los estudios el margen de protección de estos
fármacos es muy estrecho. Por esto, no debemos
relajarnos en la indicación de los fármacos
antiosteoporóticos; siempre que podamos debemos reforzar
las medidas higiénico-dietéticas, sobre todo fomentar la
actividad física y prevenir las caídas (intervención que
demostró reducir la incidencia de fractura de cadera) si
realmente queremos cuidar la salud de nuestros
pacientes.
Michael Lewiecki E. In the Clinic: Osteoporosis. Ann
Intern Med, 2011;155:ITC1-14. |