Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis

New England Journal of Medicine - 20 de Octubre de 2011.

Comentario: Dr Bruno Paradiso- Docente de la Cátedra de Clínica Médica, Hospital Centenario; Tutor de Residentes de la Carrera de Clínica Médica, Hospital Carrasco de Rosario.

Cuál es el momento óptimo para comenzar el tratamiento antirretroviral en pacientes coinfectados con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis (TBC) es la pregunta que intenta responder este trabajo realizado en Camboya. Esta problemática, cuya incidencia aumentó en los últimos años, tiene una elevada mortalidad.

Las razones por la cual originalmente se demoraba el inicio del tratamiento antirretroviral (ARV) en estos pacientes son las dificultades en la adherencia al tratamiento con múltiples drogas, debido a toxicidad e interacciones, así como el conocido Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI). Por esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda comenzar los antirretrovirales dentro de las 8 semanas de haber iniciado el tratamiento para la TBC. Sin embargo, no existe una robusta evidencia que establezca el momento ideal. Actualmente hay una tendencia a iniciar más tempranamente el tratamiento antirretroviral recomendado por expertos. En teoría el tratamiento iniciado precozmente adelanta la lenta recuperación del sistema inmune por lo que se lograría una reducción del riesgo de ciertas infecciones.           

Este trabajo prospectivo, randomizado y multicéntrico (estudio CAMELIA) incluyó 661 pacientes coinfectados con HIV y TBC para comparar un grupo con tratamiento ARV precoz (dentro de los 15 días) con otro grupo con tratamiento ARV tardío (dentro de las 8 semanas). El régimen ARV fue Estavudina (D4T), Lamivudina (3Tc) y efavirenz e incluyó individuos con < 200 CD4/mm3. El punto final fue mortalidad y el periodo de seguimiento de 25 meses. Se determinó además efectos adversos así como el SRI en ambos grupos. El estudio cuenta con cálculo del tamaño muestral, que le confiere poder estadístico para observar diferencia significativa entre ambos grupos.

Los resultados establecen que el tratamiento ARV precoz mejora el pronóstico reduciendo mortalidad en los pacientes coinfectados (27% vs 18%), aún en pacientes con < 50 CD4/mm3. Llama la atención la mayor mortalidad total observada en este estudio con respecto a otros dos  estudios similares publicados en la misma edición de esta revista. Sin embargo, existen características distintas de diseño y de población, que según los autores podrían explicar este fenómeno, al menos en parte. Por otro lado, en el grupo tratado precozmente se observó, y esto coincide con los otros estudios, mayor frecuencia de SRI y muerte debido a este mismo, sin embargo esta tendencia no alcanza a revertir los beneficios observados con esta modalidad de tratamiento en los resultados finales.

Este trabajo aporta evidencia a favor de iniciar el tratamiento en forma precoz en los pacientes coinfectados. Si bien quedan expuestos en el estudio ciertos conflictos de interés de los autores en relación a su relación con industrias farmacéuticas, no hay razón para pensar que tenga una incidencia en los resultados obtenidos.

Blanc F-X, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus Later Start of Antiretroviral Therapy in HIV-Infected Adults with Tuberculosis. N Engl J Med 2011;365:1471-81.