The Ezetimibe Controversy: Implications for Clinical Practice

Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease - 2 Junio de 2011.

Comentario: Dr Bruno Paradiso- Docente de la Cátedra de Clínica Médica, Hospital Centenario; Tutor de Residentes de la Carrera de Clínica Médica, Hospital Carrasco de Rosario.

En el año 2004 el panel de expertos ATP III estableció los objetivos de LDLc para la reducción del riesgo cardiovascular; se agregó además la categoría de muy alto riesgo, para los pacientes con enfermedad vascular establecida y otros factores de riesgo asociados, en quienes los objetivos de LDLc deberían ser valores inferiores a 70 mg%, fundamentado en los beneficios observados en grandes estudios realizados recientemente. La monoterapia con estatinas, muchas veces no permite alcanzar dichos objetivos, aún con dosis elevadas de las mismas, debido a las características propias de estas drogas así como al riesgo mayor de efectos adversos (principalmente miopatía y hepatopatía).  El ezetimibe inhibe una proteína específica (NPC1L1) ubicada en el epitelio intestinal responsable de la absorción de colesterol. Estudios recientes han demostrado que dicha proteína estaría inducida por las estatinas especialmente en dosis elevadas, hecho curioso y que podría aclarar en parte el techo del efecto de las estatinas. La efectividad del ezetimibe para reducir el colesterol ha sido bien demostrada por estudios de buen diseño, logrando una reducción del colesterol cuando se asocia a estos fármacos de aproximadamente un 50%, con una excelente tolerancia.

La pregunta, razón principal de controversia que plantea esta revisión es si una reducción adicional del colesterol con ezetimibe en terapia dual, se traduce en un descenso adicional de la progresión del fenómeno aterosclerótico y de los eventos cardiovasculares comparada con la monoterapia con estatina. Se cuestiona además si el espesor intima-media a nivel carotideo es un adecuado subrogante de los eventos duros para evaluar la efectividad de dichos tratamientos. Muchos estudios han arrojado resultados contradictorios en este sentido aunque varían en sus diseños, sin embargo  están en marcha algunos que probablemente respondan mejor a estos interrogantes.

También se desarrolla en esta revisión cierta controversia que surgió en relación a posible aumento de casos de cáncer en el grupo tratado con ezetimibe, sin embargo un metanálisis reciente no encontró que exista tal asociación.

Si bien no hay evidencia suficiente que avale la utilidad de esta asociación para reducir los eventos cardiovasculares de manera adicional está claro el beneficio de lograr valores más bajos de colesterol LDLc para reducir el riesgo cardiovascular, por lo cual se recomienda actualmente el tratamiento dual en aquellos pacientes que no hemos conseguido los valores óptimos de colesterol o que no toleran mayores dosis de estatinas.

Khanderia U, Regal R, Rubenfire M, et al. The Ezetimibe Controversy. Implications for Clinical Practice. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2011; 5(4): 199-208.