La marea cálcica

New England Journal of Medicine – 2 de diciembre de 2010.
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Una buena forma de repasar los trastornos metabólicos y del medio interno es a través de los casos clínicos. Hace un tiempo la revista NEJM expuso en formato Clinical Problem-Solving, el caso de un varón de 61 años con un cuadro de poliuria y nocturia de semanas de evolución agregando al ingreso náuseas y vómitos. Al examen físico no había datos remarcables y en la analítica destacaba hipercalcemia (17 mg/dl, albuminemia normal), anemia y fracaso renal agudo (creatininemia 3,9 mg/dl y uremia 58 mg/dl). Para completar un análisis de la hipercalcemia severa, el trastorno metabólico que nos compete, comentamos que la fosfatemia estaba discretamente elevada (4,7 mg/dl), y la fosfatasa alcalina, parathormona (PTH) y péptido relacionado a la PTH (PTHp) eran normales.
El disertante va avanzando en el caso a medida que expone temas como el manejo de la hipercalcemia severa y los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en este caso en particular hasta llegar al diagnóstico. Rescatamos los conceptos más valiosos:

• Las enfermedades neoplásicas y el hiperparatiroidismo primario son responsable del 90% de las hipercalcemias (hiperCa), aunque el último trastorno rara vez produce calcemias tan elevadas, suelen tener un curso clínico silente, siendo comúnmente un hallazgo fortuito en el laboratorio (habitualmente al hacer el screening de osteoporosis o control de salud). La hiperCa severa, definida como aquella calcemia > 13,5 mg/dl, sugiere fuertemente el origen maligno del trastorno, sobre todo cuando va acompañado de valores bajos de PTH.
• Si bien la combinación de hiperCa severa, anemia e insuficiencia renal aguda (IRA), nos hace pensar automáticamente en mieloma múltiple (MM) (riñón del mieloma), la hiperCa puede producir per se IRA por una combinación de hipovolemia (secundario a hiporexia, vómitos y poliuria), y vasoconstricción renal directa lo que lleva al progresivo deterioro del filtrado glomerular. Este fracaso renal suele revertirse con la hidratación adecuada y el descenso de la calcemia.    
• Desde el punto de vista fisiopatológico y diagnóstico, la hipercalcemia tumoral puede ocurrir por varias vías: 1) producción ectópica de PTHp: suele ser el mecanismo responsable de la hiperCa en tumores sólidos (carcinomas epidermoides y urológicos); 2) aumento del metabolito activo de la vitamina D (1,25-dihidroximetilvitamina D o calcitriol): por producción ectópica de la enzima 1-alfa-hidroxilasa renal por macrófagos y linfocitos ocurre en enfermedades linfoproliferativas (linfoma Hodgkin y no-Hodgkin) y granulomatosas (tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener); y por último, 3) activación osteoclástica directa: por citoquinas producidas por células tumorales es típico del MM.
• Por lo previamente expuesto, ante la sospecha de hiperCa tumoral, es obligado solicitar PTH, PTHp, los metabolitos de la vitamina D (25-hidroxi y 1,25-hidroxivitamina D), proteinograma por electroforesis sérico, y urinario de ser normal el primero, e investigar mediante métodos analíticos, serológicos, microbiológicos y por imágenes (scan óseo, TC, etc.) la presencia de enfermedades sistémicas.
• La piedra fundamental del tratamiento agudo de la hipercalcemia severa es la resucitación con fluidos intravenosos para recuperar la volemia normal y así aumentar la diuresis y calciuresis. Si bien los diuréticos de asa pueden fomentar la eliminación de calcio por la orina, debe reservarse para los casos de sobrecarga hídrica. Los bifosfonatos son necesarios en la hiperCa severa más allá de la causa del trastorno. El pamidronato logra una reducción de la calcemia a partir de las 48-72 horas con un efecto máximo a los 7días que se diluye a las 2 o 3 semanas. El tratamiento de la enfermedad de base y/o la repetición del bifosfonato será definitivo para evitar la reaparición del trastorno metabólico.
• Cuando la hipercalcemia es dependiente de calcitriol, como ocurre en algunas enfermedades linfoproliferativas y granulomatosas por producción ectópica de 1-alfa-hidroxilasa, los corticoides (CTC) son el tratamiento de elección.
• De existir otras opciones terapéuticas para reducir la calcemia (bifosfonatos), los CTC no deberían utilizarse sin conocer el diagnóstico correcto porque su utilización pueden alterar los hallazgos clínicos y anatomopatológicos retrasando el diagnóstico, con las consecuencias que esto pudiese acarrear.

Al avanzar en la presentación del caso, se detectan valores muy elevados de calcitriol (1,25-hidroxivitamina D), lo que aunado al hallazgo de múltiples adenomegalias paratraqueales, periaórticos y axilares derechos en la TAC toraco-abdominal, arrojaron la sospecha de una enfermedad linfoproliferativa como responsable de la hipercCa. La biopsia de una adenopatía axilar aportó el diagnóstico definitivo de Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico y el paciente comenzó el régimen quimioterápico ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) logrando la remisión de la enfermedad.
Cuando la hipercalcemia es reciente aparición y alcanza niveles tan elevados como los de este caso, los dos órganos del cuerpo humano que “gritan” son el cerebro y el riñón: el primero entra en confusión, el segundo se vuelve ineficaz. De aquí que la calcemia, corregida por la albuminemia, siempre debe formar parte de la batería analítica inicial del síndrome confusional y de la insuficiencia renal no filiada.
Dos perlas conceptuales finales: 1) Desde el punto de vista diagnóstico, salvo raras excepciones, la hipercalcemia severa es solo la fachada de una enfermedad grave, en general de origen tumoral; y 2) Desde el punto de vista terapéutico, la hidratación adecuada, la reducción drástica de la resorción ósea con bifosfonatos intravenosos, y los corticoides cuando estén indicados concretamente, son las herramientas más importantes para contrarrestar la maldita “marea cálcica”.

Brizendine K, Wells M, Flanders SA, et al. Clinical Problem-Solving. In Search of . . . N Engl J Med 2010; 363:2249-2254.