Alternativas antibióticas para S. aureus meticilino-resistente (SAMR)
Mayo Clinic Proceeding – Diciembre de 2011.
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Las bacterias gram positivas causan un espectro de enfermedades muy amplio. El Stafilococco aureus meticilino-resistente (SAMR) plantea problemas en todo el mundo al producir serias infecciones en pacientes hospitalizados y recientemente a emergido como una causa de infecciones adquiridas en la comunidad. Este último cambio epidemiológico ha afectado principalmente el tratamiento empírico de algunas infecciones cutáneas y pulmonares adquiridas en la comunidad. Hace unos meses el simposio de terapia antimicrobiana de la Mayo Clinic Proceeding desarrolló el abordaje de las infecciones por gérmenes resistentes. Resaltamos las consideraciones del capítulo en relación al SAMR.

El primer apartado es sobre las infecciones cutáneas por SAMR.

• El espectro de infecciones cutáneas (IC) por SAMR incluye impétigo, foliculitis, forúnculo, ántrax, absceso cutáneo profundo, erisipela y síndrome de shock tóxico. En un reporte del año 2004 en 11 estados de EEUU, el SAMR de la comunidad o CA-MRSA (de las siglas community-associated methicillin-resistant S. aureus) fue el principal agente causal de las IC. Algo similar ocurre en nuestro país según datos correspondientes a varios estudios epidemiológicos presentados en el Congreso de la SADI 2.011, donde el 70-85% de las infecciones cutáneas de la comunidad eran producidas por dicho agente.
• El CA-MRSA fue descripto en pacientes sin contacto previo con el ambiente sanitario. A diferencia de éste último, el CA-MRSA es susceptible a aminoglucósidos, tetraciclinas, lincosaminas, y a la combinación trimetoprima-sulfametoxasol (TMS).  No existen claros factores predisponentes para la colonización por esta cepa como para tener en cuenta a la hora de plantear un tratamiento empírico, si bien la historia previa de colonización o infección por CA-MRSA, el hacinamiento (presos), adicción a drogas endovenosas, el compromiso de la solución de continuidad de la piel y la presencia de una herida sucia parecen ser factores predisponentes.  
• Las infecciones cutáneas por CA-MRSA no complicadas en inmunocompetentes pueden tratarse solo con una incisión o drenaje del material purulento; sin embargo, los pacientes con repercusión sistémica o comorbilidades deben recibir a su vez tratamiento antibiótico empírico. Como aún no hay características clínicas que pueden predecir la presencia de CA-MRSA, este agente debe considerarse siempre al elegir el antibiótico.
• En casos no complicados, sin compromiso sistémico, puede optarse por el manejo ambulatorio por vía oral. Se puede optar indistintamente por TMS, doxiciclina y clindamicina. Los casos con repercusión sistémica o presencia de comorbilidades requerirán monoterapia por vía intravenosa junto al drenaje local de la infección. Las opciones son vancomicina 10-15 mg/Kg cada 12 horas, linezolid 600 mg/12 horas, daptomicina 4 mg/kg/día. Otros fármacos recientemente aprobados por la FDA son la telavancina y ceftarolina.   
• Si bien recientemente se ha reportado una menor susceptibilidad del SAMR a la vancomicina (VAN) y los reportes de fracaso del tratamiento con este antibiótico están en aumento, la VAN sigue siendo la terapia de primera línea para las infecciones serias por SAMR, tanto para infecciones de piel y partes blandas (IPB), como para neumonía y bacteriemia, porque la mayoría de las cepas son sensibles a este fármaco. Lo que sugieren las nuevas guías es que los valores de vancocinemia deben encontrarse entre 15 y 20 µg/ml y las dosis requeridas pueden ser mayores a 2 gr diarios. La nefrotoxicidad de la vancomicina es más común cuando se usan dosis altas, y cuando existe daño renal previo, tratamientos prolongados y uso concomitante de medicación nefrotóxica.
• La teicoplanina es un glucopéptido activo contra SAMR con una vida media mayor, mayor unión a proteínas, mayor afinidad ósea y menos potencial nefrotóxico. Estas características farmacocinéticas son impredecibles y se han descrito fallos terapéuticos con los niveles séricos bajos del fármaco.
• Linezolid (LIN) es un antibiótico bacteriostático activo contra SAMR, además de su acción frente al Streptococco pneumoniae resistente a penicilina y al enterococco resistente a vancomicina. Al compararlo con VAN, LIN parece ser mejor en términos de tasa de cura clínica y días de hospitalización, y en subanálisis posteriores, LIN ha demostrado mayores tasas de supervivencia en neumonía por SAMR explicado por alcanzar mayores concentraciones en el tejido pulmonar que la VAN. En base a estudios sólido, la FDA aprobó su utilización para infección de partes blandas y neumonía al ser igual de efectivo que la VAN. El efecto adverso más común son los digestivos (nauseas, vómitos y diarrea). Debe controlarse cotidianamente el hemograma cuando la administración es prolongada (más de 10 a 14 días) porque la mielosupresión y la trombocitopenia son efectos adversos poco frecuentes pero riesgosos y requieren la suspensión del fármaco para su reversión.
• Daptomicina (DAP) es un lipopéptido bactericida activo contra las bacterias gram-positivo resistentes. En base a los estudios randomizados, la FDA aprobó su utilización para la infección grave por SAMR, incluido IBP, bacteriemia y endocarditis derecha, a dosis de 4 y 6 mg/kg/día en la primera y dos últimas indicaciones (si la función renal es normal). No debe utilizarse para neumonía porque el fármaco es inactivado por el surfactante pulmonar. El efecto adverso más importante a monitorizar es la miopatía y la suspención del lipopéptido debe realizarse al detectar debilidad, dolor muscular o ascenso de 10 veces la CPK plasmática.
• La tigeciclina es una glicilciclina, derivada de la miniciclina, activo contra SAMR, EVR y bacilos gram-negativos que producen ß-lactamasa de espectro extendido. Sus particularidades farmacocinéticas (alto volumen de distribución y concentración en tejidos con rápido descenso de los valores séricos luego de la administración intravenosa) y la demostración de menor eficacia comparado con otros antibióticos en pacientes críticos (ej. con imipenem en neumonía asociado a ventilador) ha llevado a la FDA a proponer otras opciones en pacientes con infecciones severas. Los efectos adversos comunes son gastrointestinales.   
• Telavancina (TLV) es un lipoglucopéptido bactericida al producir una disrupción de la pared al alterar su síntesis. A dosis de 7,5-10 mg/kg/día ha sido aprobado para IPB complicada y neumonía intrahospitalaria por bacterias gram-positivas, incluida SAMR, por haber sido no-inferior a VAN en estos contextos clínicos. Los efectos adversos más comunes son gastrointestinales y la nefrotoxicidad (sobre todo en pacientes con disfunción previa).
• Ceftarolina es una nueva cefalosporina bactericida aprobada en el 2010 para IPB por SAMR, en dosis de 600 mg o 400 mg/12 horas si la función renal es normal o ligeramente alterada, respectivamente. Los efectos adversos son similares a otros ß-lactámicos. A su vez, es un fármaco activo contra el resto de cocos gram-positivos (excepto EVR) y algunas enterobacterias (E. coli, K. spp, y P.mirabilis) lo que lo hace atractivo como agente para neumonía de la comunidad.  

Si bien la VAN sigue siendo el tratamiento principal para las infecciones serias por SAMR, en el último lustro se han desarrollado nuevas opciones terapéuticas a tener en cuenta debido a que cada vez es más frecuente la menor susceptibilidad del SAMR a la VAN. Para dejar claro las indicaciones finales podemos decir que DAP es una opción en casos de bacteriemia y endocarditis derecha por SAMR y LIN se recomienda para IPB y neumonía. Telavancina y ceftarolina son opciones nuevas para IBP y la última también para neumonía. Por su parte, tigeciclina puede ser una alternativa para IPB en pacientes no críticos.

Antes de finalizar, debemos resaltar que ningún estudio hasta el momento publicado, ha demostrado la superioridad de estos nuevos antibióticos sobre la vancomicina en los diversos escenarios clínicos (todos han demostrado ser no-inferiores a ésta). Estos estudios nos permitieron saber que en las infecciones graves por SAMR es fundamental alcanzar concentraciones séricas adecuadas de vancomicina para lograr un tratamiento óptimo; esto es, vancocinemia valle entre 15 y 20 ug/ml. Los nuevos antibióticos contra SAMR deberán ser una alternativa cuando la resistencia a vancomicina está documentada o sus efectos adversos dificultan su utilización.  

Rivera AM, Boucher HW. Current Concepts in Antimicrobial Therapy Against Select Gram-Positive Organisms: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Penicillin-Resistant Pneumococci, and Vancomycin-Resistant Enterococci. Mayo Clin Proc. 2011;86(12):1230-1242

López Furst María José. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en la comunidad: la emergencia de un patógeno. Medicina (B. Aires)  [revista en la Internet]. 2011  Dic [citado  2012  Mayo  27] ;  71(6): 585-586. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802011000800019&lng=es.