Palpitaciones y desaturación: mala combinación.
Mayo Clinic Proceeding– Agosto de 2011.
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Hace unos meses la revista mensual de la Mayo Clinic expuso en su sección Resident’s Clinic el caso de una mujer de 35 años con antecedentes de ingesta de anticonceptivos orales y tabaquista que relata un cuadro de dos semanas de evolución de episodios repetidos de palpitaciones rápidas de inicio súbito y desaparición gradual en una o dos horas. En uno de los episodios, la paciente consulta a la guardia donde se le constata taquicardia (102 lat/min) y saturación de 91% por pulsioximetría como únicos hallazgos de jerarquía al examen físico, siendo dada de alta con indicación de un estudio Holter, donde solo se detectan episodios de taquicardia sinusal. Con la reaparición de un episodio, en este caso con desaturación mayor (89%), se decide ingresar para estudio más profundo del cuadro.

El disertante va avanzando en el caso a medida que expone inicialmente distintas causas de palpitaciones y taquicardia sinusal, proponiendo el diagnóstico de tromboembolismo de pulmón (TEP) al asociar la presencia de taquicardia sinusal y desaturación en una paciente con el antecedente de consumo de tabaco y anticonceptivos orales, ambos factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa. Más allá del diagnóstico confirmado de TEP por angio-TAC pulmonar, el caso deja muchas enseñanzas útiles tanto en cuestiones diagnósticas como de manejo. Aquí ofrecemos las más relevantes.

Inicialmente propone diagnósticos diferenciales de palpitaciones y aquí comenta un par de cosas interesantes:

• La primera es que la causa más común de palpitaciones son las taquiarritmias por lo que es útil solicitar un estudio de Holter para su estudio inicial (si bien esta paciente tenía hipoxemia en el contexto de una taquicardia sinusal al momento de la evaluación en Urgencias);
• La segunda es que, un estudio retrospectivo demostró que el 70% de los pacientes diagnosticados de taquicardia paroxística supraventricular (TPS) cumplían los criterios de Ataque de Pánico promulgados por el DSM-IV, por lo que este último diagnóstico siempre debe ser de exclusión.

Diagnosticado el evento embólico pulmonar, aclara conceptos sobre el manejo de la anticoagulación:

• El tratamiento inicial en pacientes con TEP que permanecen estables hemodinámicamente consiste en la combinación de agentes antitrombóltico por vía parenteral para lograr una acción anticoagulante rápida, junto a los antagonistas de la vitamina K (AVK).
• En pacientes con TEP con compromiso < 40% de la superficie pulmonar (lo que antes se denominaba TEP submasivo, según la extensión por gammagrafía), las heparinas de bajo peso (HBPM) han demostrado ser igual de efectivas que la heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, por lo que se prefieren por ser más cómoda su administración y presentar menor incidencia de plaquetopenia que la inducida por HNF.
• La HNF se prefiere en obesos, donde la absorción de HBPM puede ser errática, y en pacientes con insuficiencia renal (en general, con un ClCr<30 ml/min) porque la reducción del aclaramiento de HBPM puede aumentar el riesgo de hemorragia. A su vez, la HNF se prefiere en pacientes con riego de hemorragia o que pueden ser sometidos a procedimientos invasivos ya que esta heparina puede suspenderse rápidamente y la reversión del estado anticoagulante con protamina es más fiable.
• Si no existe riesgo hemorrágico, los AVK, warfarina y acenocumarol, deben iniciarse concomitantemente con heparina, HBPM o HNF, que debe mantener 5 días o al menos hasta que el INR se encuentre en rango (INR entre 2 y 3) durante 24 horas (es decir, en dos controles en días consecutivos).
• La coadministración de estos fármacos tiene una utilidad triple: 1) los AVK inhiben la síntesis de nuevos factores de la coagulación, por lo que hasta que no se consumen todos los factores de la coagulación (72 horas), el efecto anticoagulante de los AVK no es adecuado y se requiere de la heparina en este período; 2) en los primeros 2 o 3 días, la prolongación del tiempo de protrombina hasta rangos “adecuados” (INR 2-3) refleja la depleción de los factores con vida más corta como el FVII y no de todos los factores, por lo que la heparinización es necesaria en este período; 3) la rápida reducción de la proteína C producida por los AVK puede producir un estado hipercoagulable transitorio que puede producir la rara “necrosis cutánea inducida por warfarina”; esta situación se evita con la heparinización concomitante inicial.
• La determinación de factor V Leiden y mutación del gen de la protrombina (G20210A) por PCR, homonocisteína, y anticoagulante lúpico y anticuerpo antiß2-glicoproteina-I, no se modifican por la anticoagulación por lo que pueden solicitarse en el evento agudo si se sospecha estados trombofílicos. La actividad de la proteína C sí sufre modificaciones con la anticoagulación, si bien existen alguna forma de sospecharla su alteración cuando se la encuentra desproporcionalmente descendida en relación con la disminución de la actividad del FVII.
• Los anticonceptivos orales (ACO) que contienen estrógenos están contraindicados si existe el antecedente de enfermedad tromboembólica. No está demostrado que los progestágenos aumenten dicho riesgo, por lo cual los ACO que contienen noretindrona, por ejemplo, pueden utilizarse ante dicho antecedente.  
• En base a los estudios disponibles, la única indicación actual para la fibrinólisis como tratamiento del TEP está reservada para los casos de inestabilidad hemodinámica sostenida y shock cardiogénico; si bien actualmente, se está investigando que casos de TEP sin inestabilidad hemodinámica podrían beneficiarse de la terapia trombolítica.
• No existen guías sobre qué pacientes deben estudiarse por trombofilias, pero ante un primer episodio no está justificado el estudio, más aún si existen factores de riesgo conocidos (tabaquismo, toma de ACO, reposo prolongado, etc).
• El tiempo de tratamiento con AVK sugerido actualmente para un primer episodio de TVP es de 3 meses para casos como el planteado, donde existe un factor adquirido desencadenante (tabaquismo, ACO).  

El caso de la Mayo Clinic Proceeding nos refresca el manejo de una patología y situación clínica frecuente que nunca está de más repasar. Desde la aproximación inicial nos deja claro que si bien las palpitaciones son una situación muy común y suelen ser secundarias a arritmias cardíacas, la desaturación es un signo claro de una alteración en la relación ventilación/perfusión que requiere siempre una investigación en profundidad. Recordemos: palpitaciones y desaturación = mala combinación.  

Kadakia KC, Daniels PR. Residents’ Clinic: 35-Year-Old Woman With Recurrent PalpitationsMayo Clin Proc. 2011; 86:801-804.