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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana" de este suplemento está destinada al análisis crítico de revisiones específicas de JAMA, con el fin de optimizar nuestra práctica diaria y llevar a cabo un juicioso empleo de los métodos complementarios de que disponemos. Se encuentra coordinada por el Dr. Sebastián García Zamora.
 

 


 

 

 
 
    Nº 29  -  Diciembre 2012

Análisis racional - ¿Tiene este paciente una demencia?


Coordinación: Dr. Sebastian García Zamora

   
 
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¿Tiene este paciente una demencia?
Holsinger T, Deveau J, Boustani M, Williams JW Jr. Does this patient have dementia? JAMA. 2007 Jun 6;297(21):2391-404.
Comentario: Sebastián García Zamora*
*Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Resumen del Artículo
Las demencias son patologías frecuentes y en creciente aumento, máxime debido al incremento en la expectativa de vida de la población. Diferentes estudios han comunicado que entre 29%-76% de los casos de demencia probable o confirmada son inadvertidos por médicos de atención primaria. El tamizaje (o “screening” en inglés) de patologías en estadíos pre-clínicos o asintomáticos solo se justifica cuando existen estrategias que permitan prevenir o retrasar la progresión de una enfermedad. Debido a esto la “US Prevention Services Task  Force (USPSTF)” publicada en 2003 no recomendaba el screening de demencias en pacientes adultos mayores asintomáticos; sin embargo, un cuidadoso examen de aquellos sujetos con síntomas compatibles con demencia es mandatorio. La confirmación del diagnóstico de demencia, especialmente en estadíos tempranos de la enfermedad, permite al paciente y su familia poder dialogar respecto a los deseos futuros de atención médica, como así también realizar arreglos económicos y legales en cuanto a organización familiar, cuando todavía la persona se encuentra en pleno uso de sus facultades. Además es posible establecer intervenciones tempranas para optimizar la seguridad en cuanto al empleo de medicación, algunas herramientas u objetos potencialmente lesivos, como así también la conducción de vehículos.

Podemos definir demencia como la presencia de múltiples déficits cognitivos que incluyan alteración de la memoria más al menos uno de los siguientes trastornos  cognitivos: agnosia, afasia, apraxia o disturbios en las funciones ejecutivas. Los déficits deben ser de suficiente jerarquía como para interferir en la vida cotidiana o laboral de la persona, y deben constituir un deterioro respecto a las funciones previas de la persona. Para simplificar el diagnóstico se han formulado criterios, los cuales se encuentran en el DSM-IV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder); estos han demostrado tener una muy buena correlación inter-observador. Sin embargo, el concepto de demencia continúa evolucionando. Actualmente sabemos que hay cuadros donde la afectación de la memoria no es el eje central de los mismos, por lo cual la definición del DSM-IV no resulta tan aplicable. Así, algunos expertos prefieren definir a las demencias como “enfermedades crónicas y progresivas que afectan el intelecto y el comportamiento al punto que las actividades de la vida diaria se ven comprometidas”.
La alteración cognitiva leve se define como un declinar cognitivo más allá del esperable para la edad, pero sin otra alteración cognitiva ni funcional; estos pacientes tienen un riesgo aumentado de demencia, por lo que deben ser reevaluados frecuentemente.

Por otro lado el envejecimiento normal conlleva implícito cambios cognitivos, los cuales incluyen disminución en la velocidad de procesamiento de información, disminución en los recuerdos, y leve deterioro en las habilidades ejecutivas. En estos casos la información no verbal suele verse más afectada que la verbal, al tiempo que recordar información suele ser más dificultoso que reconocer la misma. Así, los pacientes ancianos pueden continuar aprendiendo nueva información, pero lo hacen a una velocidad menor.

El mayor factor de riesgo para el desarrollo de demencias es la edad; otros factores de riesgo son la hipertensión arterial, los ataques cerebrosvasculares y los niveles de apolipoproteína E. Por otra parte los altos niveles de educación, la actividad física y un consumo moderado de alcohol serían factores protectores.

La enfermedad de Alzheimer es por lejos la entidad más prevalente, dando cuenta del 50-80% de los casos de demencia; luego es seguida por la demencia vascular o la frontotemporal, y por último la demencia de Cuerpos de Lewy, dentro de las causas más prevalentes, dependiendo siempre de las fuentes bibliográficas empleadas. No debe olvidarse, asimismo, que en un 10-30% de los casos la causa de demencia es mixta. En muchos de estos cuadros el diagnóstico solo puede certificarse mediante anatomía patológica; sin embargo habitualmente clínica e imagenológicamente es posible realizar una aproximación certera. Esto es importante porque permite dirigir el tratamiento, y/o establecer un pronóstico. En la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, si bien varía según su estadio, suelen predominar los olvidos, especialmente de cuestiones relativamente recientes; la demencia vascular, por el contrario, suele comenzar de modo más abrupto, presentar mayor compromiso del lenguaje y tener menos olvidos recientes, sobre todo cuando se le dan “pistas” al paciente. La demencia frontotemporal suele presentar alteraciones en la memoria menos pronunciadas, pero mayores problemas en la planificación de tareas; el deterioro en las relaciones interpersonales y en el comportamiento en dichas circunstancias es algo manifiesto.
Siempre es importante descartar la presencia de depresión, que puede coexistir con cuadros de demencia, ya que la misma produce un deterioro cognitivo, el cual no siempre responde a los antidepresivos. El déficit cognitivo en estos casos suele ser más pronunciado en lo que respecta a la planificación de tareas complejas; las alteraciones en la memoria son menos frecuentes y deben alertar respecto a la posibilidad de un cuadro demencial asociado.
La queja cognitiva es un motivo de consulta frecuente; sin embargo diferentes estudios han encontrado discrepancias respecto a si esto predeciría el desarrollo posterior de demencia. La información brindada por familiares o amigos suelen ser muy útiles, comparables con muchos test breves, e incluso pueden predecir el desarrollo de demencia cuando aún los test son normales. Desde luego los conyugues y familiares más próximos son los que brindan mayor información; sin embargo no siempre se puede conocer el relato de algún allegado al paciente. Cuando se dispone de la posibilidad de dialogar con un acompañante, se pueden realizar preguntas abiertas, pero suele ser útil luego preguntar específicamente respecto a cambios en la personalidad o en el comportamiento habitual, y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, el empleo de dinero, conducir automóviles, vestirse, alimentarse o bañarse.

En el examen de un paciente con sospecha de demencia, cada elemento de la definición de la misma puede ser evaluado:
- Las alteraciones en la memoria pueden examinarse solicitando al paciente que recuerde cosas o tareas; por ejemplo, nombrando palabras y pidiéndole luego de un tiempo que las repita. Para conocer el grado de orientación puede solicitársele al paciente su nombre, fecha de nacimiento y dirección.
- Agnosia hace referencia a la incapacidad de reconocer y nombrar objetos familiares, conservando las capacidades visuales íntegras. Cuando existen grados más avanzados de demencia los pacientes pueden no reconocer a miembros de su propia familia.
- Afasia es una alteración del lenguaje, la cual habitualmente sugiere daño a nivel del hemisferio que gobierna el mismo. La dificultad en repetir una frase, manifestado por un lenguaje no fluente e interrupciones para “encontrar la palabra”, implica una afasia motora. En cambio, en la afasia sensorial el lenguaje es fluído y con adecuada pronunciación y entonación, pero carece de sentido.
Esto debe diferenciarse de la disartria, que es la incapacidad de articular claramente la palabra, lo cual suele observarse en lesiones de fosa posterior o tronco cerebral.
- Apraxia es la incapacidad de realizar comandos (ej. cepillares los dientes, peinarse) a pesar de preservar las funciones motoras intactas. Habitualmente en estos casos los pacientes son capaces de reproducir (o remedar) los movimientos efectuados por el examinador.
- Las funciones ejecutivas hacen referencia a la capacidad de pensar de forma abstracta, de planificar y llevar adelante acciones complejas, de monitorear el proceso, e incluso finalizar la tarea. Existen diversas formas de evaluar esto, pero algunas de las más difundidas son el dibujo de un reloj, o copiar una secuencia de símbolos.
A la hora de tamizar pacientes con sospecha de demencia, y debido al impacto que tiene este diagnóstico sobre pacientes y familiares, uno habitualmente privilegia la especificidad por sobre la sensibilidad.
Respecto al valor de la anamnesis en la sospecha de demencias, en base a un único trabajo los autores encontraron que la queja del propio paciente respecto a una alteración de la memoria tendría un LR 1,8 (IC95% 1,5-2,2) para predecir la ocurrencia de este cuadro. Esto carece de adecuada especificidad, ya que puede asociarse a depresión. En cambio, la queja por parte de un acompañante sobre alteraciones de la memoria del paciente, especialmente si ambos sujetos conviven, tendrían mucho más valor, con un LR+ 6,5 (IC95% 4,4-9,6). Habitualmente la queja respecto a alteraciones en la memoria, tanto personales como del familiar, deberían inducir al médico a ahondar al respecto, muchas veces con la ayuda de test de screening.
Existen múltiples cuestionarios, tanto para pacientes como para acompañantes, para tamizaje de sujetos con sospecha de demencia. Lamentablemente muchos de estos no se encuentran validados para nuestro idioma, con lo cual su aplicabilidad a nuestro medio es limitada; otros tantos se encuentran patentados, y deben comprarse para poder ser empleados. El Mini-Mental test (MMT) es quizá el más estudiado de todos estos. Si bien se han propuesto diferentes puntos de corte, la mayoría de los expertos acepta que por debajo de 24 o 23 puntos el resultado es anormal. De manera similar, la utilidad del mismo varía ampliamente en los distintos reportes; en la presente revisión los autores obtuvieron valores de LR+ 6,3 (IC95% 3,4-47) y LR- 0,19 (IC95% 0,06-0,37)(1). Es de destacar que los resultados del MMT se ven influenciados por la edad del sujeto y su grado de instrucción(2,3); si bien esto ha sido ampliamente comunicado, no hay hasta el momento un claro punto de corte para sujetos con baja instrucción. Como contrapartida, el MMT tiene también un “efecto techo”, lo cual permite que sujetos con alto grado de instrucción obtengan una puntuación de 30/30 aún presentando deterioro cognitivo, habitualmente leve.
Recientemente se ha confeccionado una versión modificada del MMT, que agrega algunos puntos y ofrece la posibilidad de brindarle “pistas” a los pacientes cuando no recuerdan algunas palabras; esto amplía su puntaje, pero implica un tiempo para su realización de aproximadamente el doble que la versión original. No ha tenido hasta el momento la difusión que tuviera la versión original de este test, y se desconoce si alguna vez la tendrá.
Existen otros test disponibles para el “screening” de demencias; algunos de los más difundidos son:
- El “Memory Impairment Screen”(4) es un test desarrollado para evaluar fundamentalmente memoria. Es breve de realizar (aproximadamente 4 minutos). Respecto a su utilidad, en esta revision los autores comunican un LR+ 33 (IC 95% 15.0-72.0) y LR- 0.08 (IC 95% 0.02-0.3). Existe una versión validada en nuestro idioma(5).
- El “Abbreviated Mental Test” es otro test del cual se ha propuesto una versión breve, la cual permitiría realizarse en el consultorio en pocos minutos (aproximadamente 5-7)(6).
- El “Dibujo del reloj” es otro test muy útil y cuyo empleo requiere de escaso tiempo (1-3 minutos en promedio); su utilidad es variable, habiéndose propuesto un LR+ de 1.2 a 7.7 y un LR- de 0.13 a 0.71. Su mayor problema radica en la forma de puntuar las alteraciones en la confección del mismo, por médicos no especialistas(7).
Actualmente también se han validado test para realizarlos de forma telefónica, los cuales tendrían la ventaja de llevarlos a cabo fuera del ambiente del consultorio; uno de ellos es el “Memory Impairment Screen, Telephone Version”(8). Empero, debe tenerse presente que la mayoría de los test no evalúan aspectos funcionales, sino que se centran solo en aspectos cognitivos; es importante indagar sobre estos aspectos, a los fines diagnósticos y para aconsejar al paciente y su familia, si fuera pertinente.
De modo muy esquemático podemos decir que cuando se desee investigar la presencia de una alteración cognitiva al menos moderada, el MMT sería una buena opción para screening.
Si en cambio quisiéramos detectar alteraciones más sutiles en sujetos con mayor nivel de instrucción, probablemente sería más conveniente emplear el “Hopkins Verbal Learning Test”, del cual existe una versión en español(9).
Por otra parte, si se dispusiera de mayor tiempo y recursos quizá lo más conveniente sería realizar más de un test, o efectuar aquellos más extensos, junto a la evaluación por especialistas en la materia, sobre todo frente a los casos más complejos.

Comentario
Las demencias son un tema de importancia, por su aumento concomitante al incremento en la expectativa de vida de la población general, y el creciente desarrollo en cuanto a sus conocimientos, ligado sin duda a estos aspectos. Por ello es mucho lo que puede hablarse al respecto; sin embargo quisiera puntualizar unos breves aspectos.
En primer lugar, uno de los principales diagnósticos diferenciales de estos cuadros es el síndrome confusional agudo -SCA- (o “Delirium” en la literatura anglosajona)(10). En ocasiones esto no plantea mayores dificultades; sin embargo debe tenerse en cuenta, por un lado, que ambas patologías pueden coexistir. En dicha circunstancia, si el diagnóstico de demencia fuera previo, deberá investigarse la causa del SCA; caso contrario, deberá resolverse el SCA para luego completar el diagnóstico de síndrome demencial. Esto es importante ya que muchas veces las demencias comienzan como un SCA. Y es pertinente recordar también que los SCA se presentan muchas veces bajo formas hipoactivas(11,12); esto suele constituir un desafío, puesto que no suele resultar sencillo diagnosticarlo como entidad en sí misma, ni diferenciarlo de cuadros depresivos o demenciales.
En segundo lugar, y en cuanto al empleo de test diagnósticos para el abordaje de pacientes con sospecha de demencias, un grupo argentino coordinados por el Dr. Facundo Manes, director de INECO (Instituto de Neurología Cognitiva) desarrolló un test para evaluar pacientes con sospecha de trastornos del lóbulo temporal: el “INECO Frontal Screening”(13). El mismo se encuentra validado, y está disponible en español en la página web de INECO. Otro test que se encuentra en nuestro idioma en el mencionado sitio web es el “Addenbrooke´s Coginitve Examination”, de gran valor diagnóstico, recomendado por muchos expertos como superior al MMT. Su desventaja es que no posee adecuada sensibilidad para evaluar alteraciones temporales, lo que llevó a desarrollar el INECO Frontal Screening, y a que se recomiende que se empleen ambos test en conjunto.
Por último me gustaría hacer una breve mención respecto de algunas de las causas menos frecuentes de demencia(14-16). Muchas de estas patologías habitualmente se presentan como cuadros demenciales rápidamente progresivos, aunque pueden hacerlo de forma subaguda e incluso crónica. Su importancia radica, por un lado, en que algunas de ellas son potencialmente curables o, al menos, modificables. El otro punto importante es que cada una conlleva un pronóstico completamente diferente. Una mnemotecnia útil para recordar estas etiologías es la siguiente:
V = vascular
 I = infecciosas (HIV, sífilis)
T = toxico-metabólicas (plomo, enfermedad de Wernicke, défiocit de vitamina B12, Pelagra)
A = autoinmunes (Encefalopatía de Hashimoto, encefalitis límbica, Enfermedad celíaca)
M = metástasis/neoplasias (linfomas, encefalitis límbica)
 I = iatrogénicas (fármacos: bismuto)
N = neurodegenerativas (enfermedad por priones: Creutzfeldt-Jakob)
S = sistémicas (vasculitis, sarcoidosis)
Es importante tener presente que, si bien no es necesario ni mucho menos recomendable descartar todos o la mayoría de estos cuadros frente a un paciente con sospecha de demencia, en algunos casos individualizados es posible que se requiera ahondar en el estudio de causas menos frecuentes de demencia.
En definitiva, evaluar un paciente con posible demencia no es tarea sencilla. Existen diversos test, ninguno de los cuales ha mostrado completa superioridad respecto a los otros; debido a ello la elección de cual emplear queda supeditada a las preferencias del médico, junto a la realidad del paciente individual. Si bien es indudable que todos los test validados son de gran ayuda en la práctica cotidiana, no podemos relegar en ellos la responsabilidad de evaluar globalmente a cada persona. El uso juicioso de la información brindada por éstos, junto a la evaluación clínica que efectuemos sobre cada paciente, permitirá obtener la mayor información para optimizar el abordaje de cada caso particular.

Referencias:
1) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
2) Bravo G, Hébert R. Age- and education-specific reference values for the Mini-Mental and modified Mini-Mental State Examinations derived from a non-demented elderly population. Int J Geriatr Psychiatry. 1997 Oct;12(10):1008-18.
3) Murden RA, McRae TD, Kaner S, Bucknam ME. Mini-Mental State exam scores vary with education in blacks and whites. J Am Geriatr Soc. 1991 Feb;39(2):149-55.
4) Buschke H, Kuslansky G, Katz M, Stewart WF, Sliwinski MJ, Eckholdt HM, Lipton RB. Screening for dementia with the memory impairment screen. Neurology. 1999 Jan 15;52(2):231-8.
5) Pérez-Martinez DA, Baztán JJ, González-Becerra M, Socorro A. Evaluation of the diagnostic value of a Spanish adaptation of the Buschke Memory Impairment Screen in the detection of dementia and cognitive impairment. Rev Neurol. 2005 Jun 1-15;40(11):644-8.
6) Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8.
7) Storey JE, Rowland JT, Basic D, Conforti DA. A comparison of five clock scoring methods using ROC (receiver operating characteristic) curve analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:394-399.
8) Lipton RB, Katz MJ, Kuslansky G, et al. Screening for dementia by telephone using the memory impairment screen. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1382-1390.
9) Cherner M, Suarez P, Lazzaretto D, Fortuny LA, Mindt MR, Dawes S, Marcotte T, Grant I, Heaton R; HNRC group. Demographically corrected norms for the Brief Visuospatial Memory Test-revised and Hopkins Verbal Learning Test-revised in monolingual Spanish speakers from the U.S.-Mexico border region. Arch Clin Neuropsychol. 2007 Mar;22(3):343-53.
10) Chertkow H. Diagnosis and treatment of dementia: introduction. Introducing a series based on the Third Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. CMAJ. 2008 Jan 29;178(3):316-21.
11) Tippett V. Hypoactive delirium: assessing the extent of the problem. Palliat Med. 2007 Mar;21(2):161; author reply 161-2.
12) Farrell TW, Dosa D. The assessment and management of hypoactive delirium. Med Health R I. 2007 Dec;90(12):393-5.
13) Torralva T, Roca M, Gleichgerrcht E, López P, Manes F. INECO Frontal Screening (IFS): a brief, sensitive, and specific tool to assess executive functions in dementia. J Int Neuropsychol Soc. 2009 Sep;15(5):777-86.
14) Geschwind MD, Haman A, Miller BL. Rapidly progressive dementia. Neurol Clin. 2007 Aug;25(3):783-807, vii.
15) Rosenbloom MH, Atri A. The evaluation of rapidly progressive dementia. Neurologist. 2011 Mar;17(2):67-74.
16) Kelley BJ, Boeve BF, Josephs KA. Rapidly progressive young-onset dementia. Cogn Behav Neurol. 2009 Mar;22(1):22-7.

 

 

 

 

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