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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 29  -  Diciembre 2012

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Revisamos conceptos sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad
Annals of Internal Medicine – 6 de Octubre de 2009.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

 

Desde hace varios años, la revista Annals of Internal Medicine publica una sección denominada In The Clinic, donde desarrolla un tema en particular a partir de preguntas prácticas y respuestas concretas formuladas por expertos, incluso citando textualmente algunos trabajos que fundamentan sus explicaciones. En al año 2009 se presentó en esta sección aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), una entidad sumamente frecuente, responsable numero uno de las muertes de origen infeccioso en todo el mundo. A pesar de que la revisión lleva un tiempo, sus conceptos no pierden vigencia a fines del año 2012. Comentamos a continuación lo más relevante desde el punto de vista práctico.
Aspectos preventivos en la NAC:

  • En el apartado sobre “Prevención” hace referencia básicamente a la vacunación contra el neumococo y sentencia que todos los personas mayores de 65 años, y mayores de 50 años con enfermedades comórbidas de riesgo para presentar NAC más grave, deben recibir la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
  • Las comorbilidades crónicas de riesgo para presentar una NAC más grave, y que tienen indicación formal de vacunación, son: insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (pero no asma), hepatopatía crónica, alcoholismo, diabetes, asplenia anatómica y funcional. Si bien la eficacia puede estar reducida, los pacientes inmunodeprimidos pueden beneficiarse; en este colectivo entran los pacientes con antecedentes de infección por HIV, enfermedades oncohematológicas, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, y tratamiento inmunosupresor crónico. 
  • La vacunación antineumocóccica reduce la frecuencia de NAC asociada a bacteriemia en pacientes inmunocompetentes. Estudios de casos y controles han demostrado también una reducción de la frecuencia de NAC con bacteriemia en pacientes con comorbilidades crónicas, pero esta última situación no ha sido demostrado en estudios controlados y randomizados. Debe revacunarse cada 5 años hasta que se considere necesario.

Diagnóstico de NAC:

  • La NAC suele presentarse con síntomas respiratorios y sistémicos. La sensibilidad diagnóstica de la fiebre, disnea y expectoración purulenta en la NAC es del 50-85%, 70% y 50%, respectivamente. En ancianos y pacientes con múltiples comorbilidades, pueden presentarse solo con síntomas extrarespiratorios, como ser confusión, somnolencia, caídas, reducción de la ingesta oral, o descompensación de enfermedades crónicas preexistentes. Los signos clínicos que sugieren neumonía son la taquipnea, la fiebre, los rales crepitantes y el soplo tubario,
  • La radiografía de tórax es mandatorio para el diagnóstico de NAC, si bien puede ser normal si el cuadro es agudo (menos de 24-48 horas). En estos casos, si el paciente presenta síntomas y signos de neumonía, pero sin imagen radiográfica, el diagnóstico de NAC debe asumirse ya que el seguimiento radiológico suele terminar demostrando la radiopacidad correspondiente.
  • Los signos clínicos en pacientes con NAC que se asocian con peor pronóstico son la frecuencia respiratoria >30 ciclos/min, la frecuencia cardíaca > 125 lat/min, PAS <90 mmHg y PAD <60 mmHg, temperatura <35ºC y >40ºC.
  • Los gérmenes más comunes son Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenza y patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus, principalmente influenza y parainfluenza, son responsable del 18% y la mitad de ellos presentan infección mixta (viral y bacteriana). Los microorganismos gram-negativo se presentan hasta en un 10% de las causas, particularmente en pacientes con comorbilidades crónicas (cardíaca, pulmonar, hepática y renal, diabetes), recibieron antibióticos recientemente o residen en instituciones de ancianos/enfermos crónicos. Todos estos, son factores de riesgo para presentar infección por Pseudomona aeruginosa.
  • Los pacientes que presentan riesgo para presentar NAC por neumococo resistente a penicilina (NRP) son aquellos mayores de 65 años, uso de ß-lactámicos en los últimos 3 meses, múltiples comorbilidades crónicas, alcoholismo, inmunodeprimidos, contacto laboral diario con niños en centro de día.
  • Si bien algunos estudios sugieren que los gérmenes que producen neumonía asociada a los cuidados de la salud (NACS; ej. residentes en acilos y pacientes en plan de hemodiálisis trisemanal) son similares a los que producen neumonía intrahospitalaria (NIH), no todos coinciden en esta apreciación. Las pacientes de riesgo para presentar patógenos resistentes en estos casos son los malnutridos, coexistencia de comorbilidades severas y los que recibieron antibióticos o fueron hospitalizados recientemente.
  • Establecer el germen responsable no suele ser necesario porque el tratamiento empírico suele ser efectivo. El examen de esputo debe realizarse cuando se sospecha un patógeno resistente. Los hemocultivos deben solicitarse solo cuando la NAC es severa.

Manejo/Tratamiento de la NAC:

  • Existen dos herramientas ampliamente conocidas para determinar que paciente debe admitirse al hospital y cual podría manejarse de forma ambulatoria, estos son el índice de Severidad de la Neumonía (conocido como escore de Fine o PSI por sus siglas en inglés), y la Regla de la Sociedad Británica del Tórax (CURB-65). El PSI estratifica el riesgo en 5 peldaños en base a datos clínicos (edad, comorbilidades, hallazgos del examen físico) y de laboratorio. Los pacientes clase IV y V deben admitirse, los clase I y II podrían manejarse ambulatoriamente, y los clase III deben ser controlados estrechamente. El CURB-65 es un escore que valora la presencia de confusión (C), uremia >20 mg/dl (U), frecuencia respiratoria >30 ciclos/min (R), PAS<90 mmHg o PAD <60 mmHg (B), y edad > 65 años (-65). La presencia de 2 o más de estos hallazgos aboga por la internación.
  • Los criterios de admisión en unidad de terapia intensiva (UTI) son la necesidad de intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria aguda o aminas por shock séptico, o la presencia de 3 o más de los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria >30 ciclos/min, confusión, infiltrados bilaterales, relación PaO2/FiO2 <250, uremia >20 mg/dl, leucopenia (4.000/mm3), plaquetopenia (<100.000/mm3), hipotermia (<36ºC) e hipotensión que requiera resucitación agresiva de fluidos.
  • El tratamiento antibiótico empírico para los pacientes ambulatorios con NAC sin comorbilidades ni riesgo de gérmenes resistentes es con macrólidos (azitromicina o claritromicina) o doxiciclina. Para los pacientes ambulatorios con comorbilidades o riesgo de gérmenes resistentes debe prescribirse quinolonas respiratorias (levofloxacina o moxifloxacina) o una combinación de ß-lactámico (amoxicilina-clavulánico) más un macrólido o doxiciclina. Si el paciente recibió antibióticos (ATB) en los últimos 3 meses, debe evitarse el uso de ATB de la misma clase. El tratamiento debe extenderse 7 días o menos si la respuesta clínica fue rápidamente favorable (ausencia de fiebre luego de 48-72 horas).
  • Cuando los pacientes requieren internación (PSI IV-V y/o CURB-65 >2), el gran estudio Medicare de 2009 demostró que la administración precoz de antibióticos, en las primeras 4 horas de la admisión, reduce la estancia hospitalaria y la mortalidad.
  • El plan antibiótico en pacientes hospitalizados  debe realizarse por vía intravenosa (IV) y difiere también según la presencia o no de enfermedad cardiopulmonar o factores de riesgo para la presencia de microorganismos resistentes. En el primer caso, debe administrarse una quinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg o moxifloxacina 400 mg) o la combinación de ß-lactámico (ampicilina-sulbactam) más un macrólido o doxiciclina. En ausencia de dichos antecedentes, azitromicina IV es suficiente.
  • La adición de macrólidos a ß-lactámicos ha demostrado reducir la mortalidad y la estancia hospitalaria, incluso en NAC bacteriémica por neumococo. En aquellos casos que se sospeche fuertemente neumococo resistente a penicilina, se prefiere ceftriaxona o cefepime porque son fármacos efectivos para gérmenes con concentración inhibitoria mínima hasta 2 mg/L.
  • En los pacientes admitidos a UTI, el riesgo de presentar NAC por P. aeruginosa debe contemplarse seriamente y el antibiótico empírico precoz debe contar con un ß-lactámico con acción antipseudoma (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem) más una quinolona efectiva contra pseudomona (ciprofloxacina o levofloxacina a dosis máximas). Si se sospecha NAC por S. aureus meticilino resistente (MRSA), intrahospitalario o de la comunidad (CA-MRSA), debe añadirse vancomicina o linezolid.
  • El cambio de antibiótico por vía IV a vía oral (VO) debe indicarse cuando: los síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea) hayan mejorado, permanezca afebril en dos ocasiones separadas por 8 horas y el paciente pueda tomar medicación por vía oral. Hasta un 50% de los pacientes podrían estar con tratamiento oral al 3º día de admisión. Terapia intravenosa más prolongada debería realizare en NAC por P. aeruginosa, S. aureus y complicaciones extrapulmonares (como empiema o meningitis). La bacteriemia por neumococo no es una indicación de permanecer mayor tiempo con terapia IV.
  • La radiografía de tórax de control durante el ingreso solo está indicada si el paciente se deteriora clínicamente o no alcanza la estabilidad clínica en los primeros días. Si el paciente tiene una buena respuesta al tratamiento la radiografía no debe repetirse antes de las 4 a 6 semanas.
  • El alta hospitalaria debe indicarse cuando el paciente recibe y tolera adecuadamente el antibiótico por vía oral, porque no hay evidencia que demuestre que la permanencia hospitalaria ofrezca beneficios en términos de mortalidad y reingresos.   

Como pueden ver la revisión de NAC de la sección In the Clinic es realmente muy completa. Podríamos resumir que lo más importante ante un paciente con NAC es saber determinar la indicación de internación o manejo ambulatorio (recordar la regla CURB-65), discernir que paciente puede permanecer en sala general o requiere de cuidados intensivos, valorar la presencia de factores de riesgo para presentar NAC por microorganismos resistentes, iniciar terapia empírica en las primeras 4 horas de la admisión y “adecuada” para el huésped en cuestión y tener en mente el traspaso a VO de los antibióticos.

Niederman M. In the clinic. Community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009;151:ITC4-2-ITC4-14.

 

 

 

 

 

Indice

 Puesta al día

Aspirina para prevenir la recurrencia de la trobosis venosa profunda: estudio ASPIRE
Revisamos conceptos sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Esa maldita fiebre.

 

 Revista de Revistas

Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury.
Efficacy and duration of benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide on 24-hour ambulatory systolic blood pressure control.

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente una demencia?

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