Esa maldita fiebre…
Mayo Clinic Proceeding– Diciembre de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

La neutropenia febril es una situación clínica cada vez más común para los médicos internistas. Si bien está bastante bien estipulado que debemos hacer con estos enfermos, cuando la fiebre se prolonga más allá de 5 a 7 días, todos empezamos a incomodarnos un poco. Sobre este escenario clínico discurre el caso presentado en la sección Resident Clinic’s de la revista Mayo Clinic Proceeding de este mes: un varón de 68 años con neutropenia febril postquimioterapia (400 leucocitos/mm3) con R-CHOP por linfoma no Hodgkin que persiste febril luego de 7 días de tratamiento con cefepime y vancomicina, esta última añadida por sospecha de infección cutánea en el antebrazo derecho donde había presentado un acceso vascular periférico infiltrado. A medida que desarrolla brevemente el tema mediante preguntas con opciones múltiples, deja algunos conceptos que vale la pena destacar:

• Si bien históricamente los patógenos responsables de las infección en pacientes neutropénicos febriles fueron los bacilos gram-negativo, en particular la pseudomona, en los últimos 15 años esa tendencia se ha volcado hacia los gérmenes gram-positivo debido a una combinación de factores: uso de catéteres venoso de uso prolongado, tratamiento empírico inicial dirigido solo a gérmenes gram-negativo y el incremento del uso profiláctico de antimicrobianos contra gérmenes gram-negativo. Los gérmenes gram-positivo más comunes son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcos, incluido el grupo de los S. viridans.
• Los pacientes neutropénicos con fiebre luego del 4º a 7º tienen un riesgo elevado de presentar infección por hongos. El factor de riesgo más importante es la duración y magnitud de a neutropenia; otros son el uso prolongado de antibióticos previos, presencia de catéter central prolongado, concomitancia de enfermedades inmunodepresoras (ej. VIH).
• Ante una persistencia febril luego de los 5 a 7 días de tratamiento antibiótico empírico, debe investigarse en profundidad la etiología infecciosa, en general mediante estudios por imágenes. El 50% de los pacientes con radiografía de tórax normal pueden tener hallazgos patológicos en la tomografía computada (TC) de tórax. A su vez, la TC de abdomen y pelvis puede detectar la presencia de abscesos intra-abdominales, colitis neutropénica, colecistitis, apendicitis o candidiasis hepatoesplénica. Si bien estos cuadros suelen ir asociados a sintomatología abdominal, los cuadros pueden ser solapados; por esto, en aquellos pacientes con fiebre persistente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado sin foco claro, está justificada la realización de una TC de tórax, abdomen y pelvis.

A medida que desarrolla estos conceptos disecando el caso clínico, la TC demuestra imágenes compatibles con candidiasis hepatoesplénica; sobre esta patología, comenta:

• La forma típica de presentación consiste en un cuadro febril en picos en el contexto de una neutropenia prolongada, algunas veces acompañado de dolor en el cuadrante superior derecho, en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo (leucemia aguda, presencia de catéter intravascular, neutropenia prolongada y antibióticoterapia prolongada).
• La imagen tomográfica suele ser típica mostrando la presencia de múltiples radiolucencias en hígado, bazo y a veces, en ambos riñones correspondientes a microabscesos micóticos.
• El diagnóstico definitivo requiere la presencia la biopsia tisular mostrando granulomas y levaduras. Los cultivos micológicos suelen ser negativos, sobre todo cuando los pacientes reciben antifúngicos de forma empírica (que suele agregarse al 5º o 7º día de la persistencia febril).
• En pacientes severamente enfermos, anfotericina B, si es posible la formulación liposomal, es el tratamiento empírico de elección para luego recibir fluconazol cuando el paciente se encuentra estable. En el paciente estable o no está crítico, el fluconazol puede ser la primera opción. El tratamiento debe persistir hasta la resolución tomográfica de las lesiones.

El desarrollo de fiebre en el período de neutropenia postquimioterapia puede ser el único indicio de una infección subyacente grave debido a que los signos y síntomas inflamatorios por lo general se atenúan. Los médicos deben ser conscientes de los riesgos de infección, los métodos de diagnóstico y los tratamientos antibióticos adecuados para gestionar un manejo adecuado. Si bien el caso clínico planteado no es de lo más habitual, la fiebre luego del 5º día de neutropenia febril a pesar de una pauta antibiótica adecuada, obliga a replantearse el escenario clínico reinante, interrogar por nuevos síntomas y realizar un examen físico exhaustivo, y completar la evaluación con estudios por imágenes.  

Beam E, Mansfield AS, Thompson CA. Residents’ Clinic: 68-year-old man with neutropenic Fever and upper extremity hematoma. Mayo Clin Proc. 2012;87:1226-9.