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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Revista de revistas" de este suplemento incluye comentarios por los docentes de la cátedra sobre artículos de prestigiosas revistas científicas de la especialidad, y se encuentra coordinada por el Dr. Bruno Paradiso.
 

 

 
 
    Nº 29  -  Diciembre 2012

Revista de revistas


Coordinación: Dr.Roberto Parodi

   
 
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Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury.
New England Journal of Medicine – 2012
Comentario: Dra Eliana Virga- Médica Clínica- Ex Residente del Hospital Carrasco, Rosario.

El traumatismo encéfalo-craneano grave (TECG) representa una de las principales causas de muerte y discapacidad permanente en todos los grupos etarios pero principalmente en adultos jóvenes, de modo que se lo considera un problema grave de salud pública con consecuencias desbastadoras familiares, económicas y sociales.
El uso de terapias neurofarmacológicas se basaría en que durante la recuperación del TECG existe un periodo prolongado de hipoexitabilidad neuronal con depleción de múltiples neurotransmisores.  La Amantadina es uno de los fármacos más prescriptos; su mecanismo de acción no está claro pero favorecería la actividad dopaminérgica por antagonismo de la N-metil-D-aspartato.

Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego, randomizado y controlado  de 184 pacientes hospitalizados, entre 16 a 65 años, en estado vegetativo o con status de consciencia mínima, entre las 4 a 16 semanas posteriores a un traumatismo  no penetrante de cráneo. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir Amatadina o placebo y en cada uno de los grupos fueron estratificados según diagnóstico (estado vegetativo vs  estado de conciencia mínima) y el intervalo entre la lesión y la inclusión en el estudio (28 a 70 días frente a 71 a 112 días).

Se utilizó para evaluar el estado cognitivo de los pacientes, al inicio y como respuesta al tratamiento, la Escala de Valoración de la Discapacidad (DRS), una medida del resultado funcional que es específica para lesión traumática del cerebro, y la escala de recuperación del coma (CRS-R) reduciendo de esta manera la posibilidad de sesgo durante la evaluación de resultados en los distintos centros participantes.

Se comenzó con una dosis de Amantadina de 100 mg dos veces al día durante 14 días, la cual se incrementó a 150 mg dos veces al día en la tercera semana y a 200 mg dos veces al día a la cuarta semana si el DRS no había mejorado por lo menos 2 puntos desde el valor basal. A la cuarta semana el fármaco en estudio fue suspendido, continuándose con la evaluación de los pacientes hasta la sexta semana.

Al evaluar los resultados, se evidenció una mejoría significativa en la puntuación DRS en el intervalo de 4 semanas de tratamiento en ambos grupos, pero el grupo Amantadina mostró una recuperación significativamente más rápida (diferencia en pendiente, -0,24 puntos por semana, p = 0,007).
En ambos grupos, los pacientes que se inscribieron antes (28 a 70 días posterior a trauma) y los que presentaban un status de conciencia mínima, frente al estado vegetativo, tenían mayores tasas de recuperación. Sin embargo, la ventaja de la exposición a la Amantadina era más pronunciada para los pacientes que fueron incluidos posteriormente (-0,40 puntos frente a -0,19 puntos) con efecto similar entre los subgrupos de diagnóstico (estado vegetativo -0,25 puntos vs status de conciencia mínima  -0,24 puntos).
Durante el seguimiento 2 semanas después  de suspender el tratamiento, sólo el grupo placebo mostró una mejora significativa en el puntaje DRS (pendiente, -0,44 puntos por semana, P <0,001). Aunque las mejoras  se mantuvieron en el grupo Amantadina, el ritmo de la recuperación fue significativamente más lenta. Las complicaciones médicas fueron comunes, con ninguna diferencia significativa en la incidencia de eventos adversos entre los grupos (p> 0,20).

Estos hallazgos sugieren que Amantadina  puede utilizarse de manera segura en dosis entre 200 mg y 400 mg día en los pacientes con traumatismo craneoencefálico  grave acelerando la fase de recuperación.

Sin embargo al analizar el trabajo en profundidad, podemos  identificar  factores  que limitarían la validez de dichos resultados:

  • La muestra incluye solo pacientes hospitalizados en rehabilitación, lo que plantea la posibilidad de sesgo.
  • La admisión a un programa de rehabilitación podría condicionar a la selección de pacientes con mayores  posibilidades de recuperación y/o mejor pronóstico.
  • La hospitalización permite un control estricto de otras variables que podrían influir en la relación causa – efecto  y que no son abarcadas en el análisis de este trabajo. (ej: control de comorbilidades asociadas, rehabilitación más intensiva )
  • Al no discontinuarse la rehabilitación no se puede determinar  el grado en que los beneficios de la Amantadina son independientes o sinérgicos.
  • Solo se realiza la evaluación de los resultados a corto plazo y de un intervalo de tratamiento breve.
  • No se establece el tipo de lesión primaria (HSD-HIP, etc), clasificación de Marshall de los pacientes al ingreso hospitalario, y/o factores de riesgo para el desarrollo de lesión cerebral secundaria.
  • El uso frecuente de psicofármacos, anticonvulsivantes,  analgésicos narcóticos constituyen factores potenciales de confusión, reduciendo los beneficios en el grupo Amantadina o proporcionando  mecanismos alternativos que beneficien al grupo placebo lo que modifica los resultados en ambos grupos.

Como conclusión, considero que este trabajo no constituye evidencia suficiente como para establecer una recomendación formal del uso de Amantadina en pacientes con TECG; sin embargo abre el camino para futuras investigaciones que permitan determinar  las características fisiopatológicas de los pacientes que tienen una respuesta a la amantadina, la dosis más eficaz, la duración del tratamiento y el momento de su iniciación.

Giacino JT, Whyte J, Bagiella E, Kalmar K, Childs N, Khademi A, Eifert B, Long D, Katz DI, Cho S, Yablon SA, Luther M, Hammond FM, Nordenbo A, Novak P, Mercer W, Maurer-Karattup P, Sherer M. Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012;366:819-26.

 

 

 

 

 

Indice

 Puesta al día

Aspirina para prevenir la recurrencia de la trobosis venosa profunda: estudio ASPIRE
Revisamos conceptos sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Esa maldita fiebre.

 

 Revista de Revistas

Placebo-controlled trial of amantadine for severe traumatic brain injury.
Efficacy and duration of benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide on 24-hour ambulatory systolic blood pressure control.

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente una demencia?

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