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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 30  -  Marzo 2013

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Transfusión de hematíes en la Hemorragia Digestiva Alta: “first, do no harm.”
New England Journal of Medicine – 3 de enero de 2013.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Responsable Docente y Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

En el último decenio comenzaron a surgir algunos estudios que evidenciaron que una “política de transfusión de concentrados de hematíes restringida” (es decir, solo transfundir ante la aparición de síntomas y/o signos clínicos relacionados a la anemia aguda o cuando el valor de hemoglobina [Hb] fuese menor de 7 g/dl), se asociaba a un mejor pronóstico en términos de morbimortalidad que la “política transfusional liberal” (transfusión en base al valor de Hb con un límite inferior de 9-10 g/dl) en todos las situaciones cínicas, con excepción del síndrome coronario agudo o antecedentes de cardiopatía isquémica. En nuestro país, esto fue reflejado en el año 2007 en la “Guía Nacional para el Uso Apropiado de la Sangre y sus Componentes” publicado por la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología, donde consideraron “Uso apropiado“ la transfusión de glóbulos rojos ante valores de Hb <7 g/dl y, dependiendo del contexto clínico, entre 7 y 10 g/dl, y como “Uso Inapropiado“ si la transfusión se indicaba ante valores de Hb > 10 g/dl.
En el año 2012, Jeffrey Carson del Departamento de Medicina de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey y colaboradores publicaron en la revista Cochrane un meta-análisis sobre los estudios randomizados disponibles que comparaban ambas estrategias transfusionales en pacientes hospitalizados, determinando que no existen diferencias en mortalidad a 30 días, tiempo de estancia hospitalaria y tasa de eventos adversos. Basándose principalmente en este estudio, redactaron la Guía de Práctica Clínica de Transfusión de Glóbulos Rojos de la AABB (siglas de American Association of Blood Banks) en la revista Annals of Internal Medicine, donde recomiendan con evidencia IA adherirse a la terapia transfusional restrictiva (a partir de un valor de Hb de 7 u 8 g/dl) en pacientes hospitalizados estables (excluyendo pacientes con cardiopatía isquémica). Lamentablemente, estas recomendaciones no se podían trasladar a los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) debido a que menos del 1% de los pacientes incluidos en este meta-análisis presentaba esta patología por lo que persistió la controversia sobre el tema… hasta estos días.
El 3 de enero este año, el grupo catalán liderado por Cándid Villanueva y Carlos Guarner del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, España, publicó el primer estudio randomizado en este grupo particular de pacientes. Brevemente:

  • En el estudio catalán, se randomizaron 921 pacientes ingresados por HDA severa determinada por la presencia de hematemesis, melena o ambas (constatadas por un médico de staff), a recibir una estabilización con “terapia transfusional restringida” (transfusión de hematíes con <7 g/dl, con el objetivo de mantener una Hb entre 7 y 9 g/dl; n final=444) frente a una estabilización con “terapia transfusional liberal” (transfusión de hematíes con <9 g/dl, con el objetivo de mantener una Hb entre 9 y 11 g/dl; n final=445). A su vez, en la aleatorización fueron estratificados los pacientes en base a la presencia y ausencia de cirrosis hepática.
  • Se excluyeron aquellos casos con hemorragia masiva exanguinante, síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica severa e ictus en los 90 días previos, historia reciente de trauma o cirugía, hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva con un escore de Rockall de 0 y Hb > 12 g/dl. Todos recibieron un estudio endoscópico en las primeras 6 horas y recibieron un protocolo de tratamiento según la causa (72 horas de inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad ulcerosa previa dosis de carga, octeótride en la hemorragia variceal, etc). El objetivo primario fue mortalidad a 45 días del sangrado, y los objetivos secundarios fueron resangrado y complicaciones intrahospitalarias.
  • Al analizar los resultados, las características de ambos grupos fue similar, como así también las causas de sangrado. El 49% de las hemorragias digestivas fueron por úlcera péptica y el 21% por várices esofágicas (el resto, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis o esofagitis erosiva, neoplasia). El grupo restrictivo recibió 1,5±2,3 unidades de hematíes frente 3,7±3,8. La mortalidad del grupo restrictivo fue del 5% frente al 9% del grupo liberal, lo cual fue significativo (p=0.02), expresado por una reducción del riesgo relativo de muerte del 45% para el grupo restrictivo (HR 0.55; IC95% 0.33 – 0.92).  
  • El resangrado fue menor el grupo restrictivo (10% frente a 16%; p=0.01), hallándose una reducción del riesgo relativo de resangrado del 32% (HR 0.68; IC95% 0.47 – 0.98). Al analizar solo el grupo de pacientes con sangrado variceal, el resangrado también fue significativamente menor en el grupo restrictivo (11% frente a 22%; p=0.05). La tasa de eventos adversos (reacciones transfusionales y cardiovasculares) en el grupo restrictivo también fue significativamente menor. A los 45 días, el valor de hemoglobina fue similar en ambos grupos (grupo restrictivo 11.6±1.7 g/dl frente al grupo liberal 11.7±1.8 g/dl).

El mensaje del trabajo es tan simple como contundente “la estrategia transfusional restrictiva en pacientes con hemorragia digestiva alta en comparación con la estrategia liberal, mejora la morbimortalidad”. Ahora bien, hay algunos aspectos que deben destacarse antes de generalizar estos conceptos.
El estudio fue realizado en un solo centro que está adecuadamente equipado y protocolizado para el manejo de los pacientes con hemorragia digestiva alta (endoscopía en las primeras 6 horas y tratamiento posterior) por lo que sus resultados podrían asimilarse si esta infraestructura de recursos sanitarios y humanos se aplica adecuadamente; dicha complejidad asistencial no siempre está disponible en nuestro medio. El segundo aspecto es que, en el anexo del trabajo donde se detallan el resto de los resultados, se evidencia que casi un 30% de los pacientes presentaron “shock hipovolémico” (presión arterial sistólica <100 mmHg y frecuencia cardíaca >100 lat/min) y en el análisis de regresión múltiple tomando como variable dependiente mortalidad, no se tuvo en cuenta este hallazgo (es decir, no se introdujo entre las variables intervinientes a analizar), por lo que estos resultados no deberían extrapolarse a aquellos pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica inicial. Por último, es sabido que los valores iniciales de Hb pueden no ser reales debido al fenómeno de hemoconcentración que ocurre en la hemorragia aguda. De hecho, la violación del protocolo de transfusión en el grupo restrictivo alcanzó el 9% mientras que en el grupo liberal solo fue del 3% (p <0.0001), lo que se traduce en que hasta en el 10% de las transfusiones del grupo restrictivo la decisión no dependió del valor de Hb, sino probablemente del estado clínico del paciente.
Más allá de estas apreciaciones, en definitiva lo que nos dice este estudio es que en centros de complejidad suficiente, la terapia transfusional restrictiva en pacientes con hemorragia digestiva alta hemodinámicamente estables se asocia con un mejor pronóstico a 45 días; en otras palabras, en estos casos si la hemoglobina no es “tan baja” (< 7g/dl), es peor transfundir que no hacerlo. Por eso, el mensaje final es: “first, do no harm“ (primero, no hacer daño).   

Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11-21.

Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Guías Nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus componentes. Recomendaciones para la transfusión de concentrado de glóbulos rojos (CGR). Revista Argentina de Transfusión. 2007; 33:187-315.
Link: http://www.aahi.org.ar/publicaciones/revista_argentina/2007/AAHI_revista_de_transfusion_XXXIII_nro3_4_2007.pdf

Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2012;157:49-58.

 

 

 

 

 

 

 

Indice

 Puesta al día

Transfusión de hematíes en la Hemorragia Digestiva Alta: “first, do no harm.”
Terapias de reemplazo renal continuo
¿Qué hacemos cuando la presión arterial está demasiado alta?

 

 Revisiones

Manejo de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 2.

 

 Análisis racional
¿Tiene este paciente Miastenia Gravis?

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