Terapias de reemplazo renal continuo
New England Journal of Medicine – 27 de diciembre de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Responsable Docente y Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

En términos generales, la lesión renal aguda (LRA) ocurre en el 5 al 25% de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados críticos, y de éstos, el 6% requieren terapia de reemplazo renal durante su estadía. Si solo consideramos a los pacientes ingresados con shock séptico, los porcentajes son superiores. Tradicionalmente, la intervención de los nefrólogos en la injuria renal aguda en pacientes críticos ha tenido lugar cuando concurren las indicaciones clásicas de hemodiálisis de urgencia (hiperpotasemia y acidosis metabólica severa refractarias al tratamiento médico, sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, oliguiria-anuria, complicaciones urémicas). Históricamente, el tratamiento indicado fue la hemodiálisis intermitente (HI), si bien muchos de estos pacientes críticos no toleran este procedimiento por la inestabilidad hemodinámica que produce (hasta un 30%) condenándolos a la muerte (la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal aguda y signos de fallo multiorgánico aumenta de 50 a 80% cuando se introduce la terapia de reemplazo renal).
La terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) fue desarrollada en los años 80 en un esfuerzo por proveer la asistencia de riñón artificial en los pacientes que no podían tolerar la hemodiálisis convencional, ya que la remoción lenta de solutos y fluidos por unidad de tiempo con esta técnica permite una mejor tolerancia hemodinámica. En la última edición del 2012, la revista New England Journal of Medicine publicó un artículo de Terapéutica Clínica que, previa aclaración de definiciones y fisiopatología de la necrosis tubular aguda, revisa la evidencia, uso clínico, efectos adversos y áreas de incertidumbre de la TRRC, herramienta terapéutica cada vez más extendida en las unidades de cuidados críticos de todo el mundo. A continuación rescatamos los pasajes elementales del artículo para comprender el tema.

• La injuria o LRA (antes denominada insuficiencia renal aguda) se caracteriza por una súbita disminución de la función renal desarrollado en horas o días que resulta en una acumulación de creatinina, urea y otros productos de desechos. Esto puede asociarse con retención de sodio y agua y con el desarrollo de trastornos metabólicos como acidosis e hiperpotasemia.
• El último consenso sobre LRA de la guía KDIGO (siglas de Kidney Disease Improving Global Outcomes) define al cuadro como un aumento en los niveles de creatinina mayor de 0,3 mg/dl en 48 horas, un aumento de 1,5 veces en nivel basal de creatinina en los 7 días previos, o una diuresis menor 0,5 ml/kg/hora en 6 horas.  
• La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de LRA en Unidad de Terapia Intensivos (UTI) y habitualmente resulta del daño tubular agudo por sepsis, isquemia y/o toxicidad medicamentosa. En su fisiopatogenia se describen 4 etapas: 1) fase de iniciación (duración de horas o días de reducción del filtrado glomerular por vasoconstricción y obstrucción tubular por cilindros granulosos); 2) fase de extensión (progresión de la lesión tubular por inflamación); 3) fase de mantenimiento (duración de una a dos semanas donde aparecen las complicaciones urémicas donde el filtrado glomerular se estabiliza en una producción de orina muy escasa o nula); y, 4) fase de recuperación (reparación tubular y gradual recuperación de la tasa de filtrado glomerular).
• Como sabemos, no existen medidas farmacológicas para la LRA por lo que el manejo se limita al tratamiento médico de soporte de las complicaciones asociadas y a sustituir la función del riñón con terapias de reemplazo renal, que consisten en filtrar, mediante diversos mecanismos (ultrafiltración, convección y difusión), los solutos y agua retenidos a través de una membrana semipermeable. Los mecanismos disponibles más importantes para lograr estos objetivos son tres: ultrafiltración (UF), convección (CV) y difusión (DF).
• La UF es el proceso a través del cual el plasma es forzado a atravesar la membrana semipermeable por presión hidrostática. En la CV, esa presión que “empuja al plasma” en la UF hace que solutos atraviesen la membrana con el plasma. Por último, en la DF, los solutos se trasladan a través de la membrana por gradiente de concentración a un lado y al otro de la misma. Como puede verse, los últimos dos mecanismos son procesos para el transporte y eliminación de solutos, y el primero solo para el transporte del agua.         
• Para la realización de la TRRC se requiere de un catéter central de doble lumen (habitualmente yugular o femoral), un aparato de específico de ultrafiltración (con 3 o 5 bombas, una de ellas generadora de presión, tubuladura específica, etc.) y el filtro o “hemofiltro” que tiene la membrana semipermeable.
• La sangre venosa del paciente es extraída a través de una de las ramas del catéter doble lumen y pasa a la tubuladura para dirigirse hacia la bomba generadora de presión. Desde aquí, la sangre pasa por el filtro donde está la membrana semipermeable donde se produce la remoción de agua (por UF) y solutos (por CV o DF); si el mecanismo de remoción de soluto es convectivo, la técnica de TRRC se denomina Hemofiltración Veno-Venosa Continua (HFVVC), si es por DF la TRRC recibe el nombre de Hemodiálisis Veno-Venosa Continua (HDVVC), y si se utilizan ambos procesos, Hemodiafiltración Veno-Venosa Continua (HDFVVC), es el término adecuado. Una vez que la sangre atraviesa el filtro, vuelve al paciente por el segundo lumen del catéter.
• En las técnicas HFVVC y HDFVVC, la presión hidrostática requerida para lograr el mecanismo de CV hace que la tasa de ultrafiltrado sea alta; es decir, se pierde un importante cantidad de volumen y electrolitos, que debe ser restituido al paciente. Para eso se utiliza el llamado “líquido de reposición” que puede administrarse antes o después que la sangre entre al filtro o salga de él. Las soluciones de reposición utilizadas contienen en general glucosa y electrolitos (sodio, potasio [existen soluciones con concentraciones de potasio distintas según las necesidades del paciente], magnesio, calcio), y se le agrega un anión buffer (bicarbonato usualmente, o citrato cálcico) porque existen pérdidas importantes de bicarbonato a través del hemofiltro.  
• En el apartado de Evidencia Clínica, el artículo señala primariamente que “no hay estudios controlados y randomizados que hayan demostrado que la TRRC sea superior a la HI en términos de mortalidad”, lo que ha impedido que las TRRC se extiendan definitivamente. Sin embargo, el hecho de que el estado hemodinámico suela mantenerse intacto con estas técnicas permite una tolerancia adecuada del proceso de reemplazo renal artificial. A su vez, el manejo del exceso de volumen también es más sencillo y facilita, por ejemplo, lograr una nutrición adecuada enteral o parenteral que suele requerir de un aporte importante de volumen y calorías de origen proteico (previamente desaconsejado en paciente que recibían HI), y/o mejorar el edema pulmonar en caso de ser necesario.
• En el apartado de Uso Clínico de las TRRC, resalta que “no hay consenso sobre cuando iniciar la TRRC”, lo cual ha resultado que se indique en una amplia variedad de situaciones clínicas. Pocos cuestionan el comienzo de la TRRC ante las indicaciones clásicas de la necesidad de sustitución renal (hiperpotasemia y acidosis metabólica severa refractarias al tratamiento médico, sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, oliguiria-anuria, complicaciones urémicas, intoxicaciones por ciertas drogas).
• Si bien algunos estudios han sugerido que el inicio precoz de la TRRC en pacientes con LRA se asocia con una mayor sobrevida, estos trabajos presentan serias limitaciones metodológicas y es necesario el desarrollo de estudios prospectivos y randomizados para darle sustento científico a esta indicación. En base a esta evidencia clínica “precaria”, los terapistas/nefrólogos críticos optan por iniciar la TRRC antes del desarrollo de las complicaciones clásicas de la insuficiencia renal aguda ya comentadas, teniendo en cuenta varios factores como la edad del paciente, severidad de la enfermedad, disfunción de otros órganos y grado de disfunción renal (progresivo aumento de la uremia y oliguria persistente). Los líderes de opinión sobre el tema consideran apropiada la aplicación de TRRC en pacientes con inestabilidad hemodinámica, sobrecarga hídrica, aumento del catabolismo severo (como en la rabdomiólisis) y shock séptico con LRA.
• Existe información insuficiente para recomendar una técnica de TRRC sobre otra, si bien la mayoría de los terapistas se inclinan por la HFVVC debido a que las membranas semipermeables que se utilizan para la CV (con poros más grandes que las utilizadas para DF) permiten la remoción de moléculas de peso molecular intermedio como las citoquinas inflamatorias, lo cual se traduce en una reducción de la respuesta inflamatoria sistémica presente en cuadros severos (shock séptico, grandes quemados, etc), hecho que no ha demostrado influencia sobre la mortalidad, pero sí en la reducción de los requerimientos de inotrópicos.
• Cuando se pauta la TRRC, debe indicarse 1) la técnica elegida (HFVVC, HDFVVC, o HDVVC); 2) el flujo de sangre (100-250 ml/min); 3) la “dosis” de la terapia continua que viene determinada por el flujo del líquido de reposición o de ultrafiltrado (effluent flow rate), que habitualmente suele ser de 20-25 ml/kg/hora para eliminar los solutos adecuadamente (para un paciente de 70 kg, 1400-1800 ml/hora); cuando se utilizan terapias de “altos flujos”, las dosis suelen ser de 35-40 ml/kg/hora]); 4) tipo y tasa de fluido de diálisis en los casos de HDVVC o HDFVVC (15-20 ml/kg/hora); 5) tipo de anticoagulación a utilizar (heparina sódica, prostaglandinas o citrato [permite una anticoagulación regional –del sistema de tubuladuras y hemofiltro–] sin anticoagular al paciente); y, 6) el balance que queremos obtener. Inicialmente, se hacen controles de electrolitos y estado ácido-base cada 6 u 8 horas y posteriormente se espacían (cada 12 horas) dependiendo de la estabilidad de los controles, cambios en el tratamiento, soluciones, etc.
• La TRRC puede ser discontinuada cuando se ha recuperado la función renal o se decide pasar a terapia intermitente debido a la estabilidad del paciente (reducción/suspensión de inotrópicos, etc.).
• En la sección de Efectos Adversos enumera los inconvenientes más comunes de la TRRC que son la hipopotasemia e hipofosfatemia, pérdida de nutrientes, hipotermia, sangrado por la anticoagulación del sistema (básicamente con heparina sódica). A su vez, menciona las dudas aún existentes en cuanto al ajuste de la dosis de diversos fármacos, principalmente en la dosis de los antibióticos, si bien actualmente existen recomendaciones para la mayoría de los antibióticos utilizados en UTI.

Las TRRC ha logrado el objetivo inicial para lo que fueron diseñadas: lograr un método de aclaramiento de volumen y solutos con mínima repercusión sobre al hemodinamia del paciente. Lamentablemente, estos beneficios no se han traducido en términos de sobrevida al compararla con la HI, quizás porque los pacientes seleccionados en estos estudios se encontraban en una situación extremadamente grave o el inicio de la técnica continua fuese tardía. Como comentamos, estudios observacionales han demostrado que la iniciación precoz de las TRRC se asocian con una mayor sobrevida, si bien es necesario hacer estudios de mejor diseño científico.
Existen tantas variables intervinientes en los pacientes críticos que no es fácil demostrar a través de la medicina basada en la evidencia, los beneficios clínicos evidentes que ofrece la TRRC en la práctica cotidiana. Es por esto que aún esta herramienta terapéutica sigue siendo tildada de Recomendación. Las entidades más importantes, KDIGO Acute Kidney Injury Work Group y la American Thoracic Society recomiendan considerar el uso de la TRRC en “pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica severa, acidosis metabólica e hiperpotasemia persistente y cuando hay necesidad de remover grandes cantidades de volumen”. La recomendación… será por algo, ¿no?

Tolwani A. Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury. N Engl J Med. 2012. 27;367(26):2505-14.