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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana" de este suplemento está destinada al análisis crítico de revisiones específicas de JAMA, con el fin de optimizar nuestra práctica diaria y llevar a cabo un juicioso empleo de los métodos complementarios de que disponemos. Se encuentra coordinada por el Dr. Sebastián García Zamora.
 

 


 

 

 
 
    Nº 31  -  Mayo 2013

Análisis racional - ¿Tiene esta mujer una infección urinaria no complicada?


Coordinación: Dr. Sebastian García Zamora

   
 
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¿Tiene esta mujer una infección urinaria no complicada?
Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA. 2002;287(20):2701-10.
Comentario: Sebastián García Zamora*
*Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Las infecciones urinarias (IU) son una patología altamente prevalentes entre mujeres, estimándose que más de la mitad de ellas presentarán al menos un episodio a lo largo de su vida. Pese a lo frecuente del cuadro, el manejo no siempre es uniforme. Según el sitio anatómico de infección, pueden subdividirse estos cuadros en uretritis, cistitis, pielonefritis y absceso perirrenal, revistiendo cada uno diferente gravedad. Pero independientemente de su localización, la confirmación diagnóstica requiere el desarrollo de bacterias en forma “significativa” en una muestra de orina estéril; suele considerarse significativo el desarrollo de al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de un único uropatógeno. En mujeres con síntomas de IU baja (cistitis o uretritis) se ha sugerido que el desarrollo de un patógeno en recuente de 102 UFC sería suficiente.
El desarrollo de un germen patógeno en orina estéril suele denominarse bacteriuria asintomática, si bien debe recordarse que existen criterios -y recuentos mínimo significativos- que deben reunirse para considerar el desarrollo de un germen como tal, lo cuales varían según el sexo de la persona, y la forma en que se recolectó la muestra(1). Se estima que la prevalencia de bacteriuria asintomática en mujeres en edad reproductiva es de aproximadamente 5%.
Una IU se considera no complicada cuando ocurre en pacientes con tracto urinario normal. Cuando existen anormalidades funcionales o anatómicas, como poliquistosis renal, nefrolitiasis, vejiga neurogénica, diabetes, inmuosupresión, sondaje vesical, instrumentaciones recientes de la vía urinaria, la presencia de embarazo o la existencia de cualquier tipo de inmunosupresión, las infecciones deben considerarse complicadas, y tener presente que existe mayor riesgo de falla en el tratamiento.

En la presente revisión se incluyeron 9 trabajos publicados entre 1965 y 2001; ninguno analizó la precisión de la anamnesis o el examen físico para el diagnóstico de IU, posiblemente por considerar los autores que los datos a recabar no eran ambiguos (entendiendo a la “precisión” como la medida de la reproductibilidad de una prueba diagnóstica cuando se repite en una misma muestra, como variable complementaria a la “exactitud”, que es la correspondencia del resultado obtenido con una prueba con el verdadero valor de aquello que se está buscando).
Cuatro síntomas incrementaron considerablemente la probabilidad de infección urinaria: disuria (LR+ 1,5 IC95% 1,2-2), aumento en la frecuencia miccional (LR+ 1,8 IC95% 1,1-3; LR- 0,6 IC95% 0,4-1,0), hematuria (LR+ 2 IC95% 1,3-2,9; LR- 0,9 IC95% 0,9-1,0) y dolor lumbar (LR+ 1,6 IC95% 1,2-2,1); asimismo otros cuatro síntomas disminuyeron la posibilidad de infección urinaria: ausencia de disuria (LR- 0,5 IC95% 0,3-0,7), ausencia de dolor lumbar (LR- 0,8 IC95% 0,7-0,9), flujo vaginal (LR- 0,3 IC95% 0,1 -0,9) e irritación vaginal (LR- 0,2 IC95% 0,1 -0,9). Estos dos últimos hallazgos tuvieron el mayor valor diagnóstico, ambos reduciendo la posibilidad de que el cuadro se trate de una infección urinaria. Por otra parte un solo estudio analizó el valor del autodiagnóstico en 172 mujeres que ya habían presentado infecciones urinarias previas. En este trabajo, el valor predictivo positivo (VPP) del autodiagnóstico fue de 84%, calculando los autores un LR+ 4 (IC95% 2,9-5,5) para el mismo (2).
En los trabajos incluidos, solo dos maniobras del examen físico fueron analizadas: la presencia de dolor en el ángulo costovertebral (LR+ 1,7 IC95% 1,1-2,5), el cual sería equivalente, en cuanto a su valor, a que la paciente refiera dolor lumbar; y observar flujo vaginal al examen, lo cual tendría valor moderado para alejar el diagnóstico de IU (LR 0,7 IC95% 0,5 -0,9), siendo de mucha menor utilidad que la presencia de síntomas de flujo vaginal referidos por la pacientes.
Otro elemento de valor son las tiras reactivas en una muestra de orina, para la detección de nitritos o de esterasa leucocitaria. La positividad o negatividad de éstas sería de valor para confirmar o rechazar el diagnóstico de IU, aún sin la realización de un urocultivo, con un LR+ de 4,2 y LR- de 0,3 respectivamente.

La prevalencia pre test de IU en mujeres jóvenes sin factores de riesgo para infecciones complicadas fue calculada por los autores de la presente en aproximadamente 5%, estimando los mismos que sería igual a la prevalencia de bacteriuria asintomática en este grupo etario. De acuerdo a esta revisión, la prevalencia de IU en este grupo de pacientes, con la presencia de 1 o más síntomas es de 48% (IC95% 41%-55%). Este cambio en la prevalencia pre test implicaría un LR 19.
Tres factores de riesgo bien establecidos para IU en mujeres jóvenes son relaciones sexuales recientes, empleo de espermicidas (en preservativos, diafragmas o cualquier otro método anticonceptivo) y la historia previa de IU. Con menor peso, la historia materna de IU, presencia de IU en la infancia y la presencia de vaginosis bacteriana también incrementarían el riesgo. Sin embargo, el valor real de cada uno de estos factores de riesgo no ha sido estudiado hasta el momento. Tampoco se ha estudiado el valor de los síntomas y signos para el diagnóstico de IU alta; sin embargo, dado que la presencia de fiebre y dolor lumbar fueron poco frecuentes en los trabajos analizados, es posible suponer que serían sugestivos de esto.
Respecto al valor de la combinación de determinados síntomas, la presencia de disuria y aumento en la frecuencia miccional, sin flujo vaginal o irritación a dicho nivel tendría un LR 24,6.
El autodiagnóstico tuvo un LR 4 en pacientes con IU previa, aunque debe tenerse presente que las pacientes incluidas fueron en su mayoría solteras, de raza caucásica, y con moderado-alto nivel de instrucción, con lo cual es difícil saber la precisión de la extrapolación de esto a otros grupos poblacionales.
Las tiras reactivas fueron de moderado valor: en mujeres con al menos un síntoma de IU, la positividad de estas aumentó la probabilidad post test a 81%, y la negatividad lo redujo al 23%.
Los autores de la presente proponen un algoritmo para manejo de las pacientes con sospecha de IU. A modo de resumen podría decirse que:
- pacientes con factores de riesgo para IU complicada, o con lumbalgia, fiebre o malestar general, sería recomendable tomar una muestra para urocultivo y comenzar tratamiento antibiótico empírico.
- pacientes que refieran flujo vaginal importante, debido al descenso en la probabilidad post test de este síntoma (aprox. 23%), debería realizársele un examen pelviano, y realizar determinaciones de orina para tiras reactivas y/o urocultivo.
- caso contrario a los anteriores, y con más de un signo o síntoma que sugieran la presencia de IU, la probabilidad post test sería elevada (aprox. 90%) por lo cual se recomendaría realizar tratamiento antibiótico empírico sin toma de urocultivo.
- caso contrario a los dos primeros puntos, pero con  sintomatología dudosa, solicitar determinaciones de tiras reactivas en orina; de ser positivas, considerar tratamiento empírico sin toma de urocultivo. En cambio si estas fueran negativas, deberá individualizarse cada caso puntual, pudiendo realizar urocultivo, examen ginecológico y/o seguimiento estricto, para esclarecer el diagnóstico.
Es de destacar que ante la sospecha de infección urinaria, el examen físico aporta pocos datos por sobre una correcta anamnesis, y su mayor valor sería para descartar otras patologías. A la inversa, si una paciente se presenta solo con un síntoma aislado sugestivo de infección urinaria, sin síntomas vaginales, y con un examen físico y tiras reactivas en orina negativas, aún así la prevalencia post-test de IU no disminuye de modo suficiente para descartar este diagnóstico (aprox. 18%). Si bien no es claro cuál debería ser el manejo más adecuado de estos casos, los autores proponen realizar urocultivo y actuar en consecuencia, con la posibilidad de realizar un examen ginecológico en el momento, o diferido según el resultado de los cultivos.
Como en otras revisiones de esta serie, una limitante importante para la presente son el escaso número de trabajos disponibles, sumado muchas veces a déficits en sus diseños. En este caso puntual debe recordarse, además, que el tema analizado se limita a mujeres con IU no complicada, con lo cual la extrapolación de los resultados obtenidos conlleva riesgos metodológicos que no pueden desconocerse.

Comentario
Suele creerse que el uso irracional de antibióticos ocurre preponderantemente en unidades de cuidados críticos, con empleo de fármacos nuevos y esquemas con amplia cobertura de gérmenes. Sin embargo en gran medida la resistencia antibiótica y el empleo poco juicioso es mucho más frecuente en el contexto de patologías corrientes, la mayoría de tratamiento ambulatorio, como las infecciones del tracto respiratorio alto y bajo, las heridas e infecciones de piel y partes blandas y, por supuesto, las infecciones del tracto urinario(3,4).
El uso no apropiado de antibióticos tiene impactos en cuanto a costos en salud, posibilidad de desarrollo de resistencia, pero además expone a los pacientes a efectos indeseables, además de potenciar el riesgo de interacción con otra medicación que se emplee. Por ello existe una tendencia a intentar acortar al máximo los tratamientos, manteniendo su efectividad.
En cuanto a infecciones urinarias bajas, se ha demostrado que en ausencia de factores de riesgo para infecciones complicadas, un tratamiento antibiótico durante 3 días es tan efectivo como terapias más prolongadas, de 7 a 14 días(5-7). También se han ensayado terapias tan breves como 1 día, pero con resultados inferiores; de allí surgen las recomendaciones de las guías actuales(8). Sin embargo, sobre-diagnosticar infecciones bacterianas y tratarlas en consecuencia, o realizar excesivos métodos complementarios para arribar a un diagnóstico, especialmente de patologías frecuentes, es también una forma de mal-utilizar recursos. Por ello esta revisión conserva vigencia, y está en consecuencia con publicaciones ulteriores que refuerzan el hecho de que debería reducirse el número de pacientes a los que se les solicita un cultivo de orina ante la sospecha de infecciones “bajas”(5,6,8-10). Resulta interesante, asimismo, que algunos investigadores hayan comparado el tratamiento de IU bajas con antibióticos o sin ellos (11,12). Si bien considero que en la ventaja de un antiinflamatorio sobre un antibiótico al 4 día de tratamiento en el trabajo mencionado muy posiblemente haya jugado un papel el azar, y que difícilmente pueda generalizarse el planteo de no tratar con antibióticos una IU, creo que dicho estudio podría permitir diferir el tratamiento inicial con antibióticos de pacientes con cuadros menos claros, reduciendo de este modo el uso de dichos fármacos en algunas ocasiones.
Indudablemente una adhesión casi religiosa a las guías de práctica clínica nunca es recomendable, ya que pretender normatizar todo accionar médico es al menos ambicioso, al tiempo que cercena la autonomía de adecuar la práctica médica a cada paciente concreto. Sin embargo tampoco puede desconocerse que muchas veces las guías sirven de marco para encuadras determinadas prácticas(13). La medicina es ciencia pero también arte, y requiere del juicio clínico, la experiencia y la capacidad de adecuar los conocimientos al paciente que se tiene delante, con el objeto de brindar la mejor atención posible; en este cometido, toda herramienta que se emplee será de valor, siempre y cuando no se absolutice de sobremanera.

Referencias
1- Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM; Infectious Diseases Society of America; American Society of Nephrology; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54.
2- García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
3- Maciulaitis R, Janusonis T, Petrikaite V, Aukstakalniene A. Assessment of antibiotic use and comparison with recommendations for their rational use. Medicina (Kaunas). 2006;42(12):999-1005.
4- Dumpis U, Gulbinovic J, Struwe J, Lagergren A, Griskevicius L, Bergman U. Differences in antibiotic prescribing in three university hospitals in the Baltic region revealed by a simple protocol for quality assessment of therapeutic indications. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007 Oct;45(10):568-76.
5- Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med. 2003;349(3):259-66.
6- Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-37.
7- Milo G, Katchman EA, Paul M, Christiaens T, Baerheim A, Leibovici L. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004682.
8- Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
9- Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DA, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004;4:4.
10- Johnson JD, O'Mara HM, Durtschi HF, Kopjar B. Do urine cultures for urinary tract infections decrease follow-up visits? J Am Board Fam Med. 2011 Nov-Dec;24(6):647-55.
11- Bleidorn J, Gágyor I, Kochen MM, Wegscheider K, Hummers-Pradier E. Symptomatic treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection? results of a randomized controlled pilot trial. BMC Med. 2010 May 26;8:30.
12- Gágyor I, Hummers-Pradier E, Kochen MM, Schmiemann G, Wegscheider K, Bleidorn J. Immediate versus conditional treatment of uncomplicated urinary tract infection - a randomized-controlled comparative effectiveness study in general practices. BMC Infect Dis. 2012 Jun 28;12:146.
13- Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK, Bryan MJ, Donahue SP, Warner AM, Edwards FD, Weaver AL. Assessing adherence to evidence-based guidelines for the diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infection. Mayo Clin Proc. 2007 Feb;82(2):181-5.

 

 

 

 

 

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