Actualizamos la Endocarditis Infecciosa
New England Journal of Medicine – 11 de abril de 2013.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Responsable Docente y Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

El famoso médico y microbiólogo polaco Ludwik Fleck escribía en su obra de 1.935  “Génesis y desarrollo de un hecho científico” que las enfermedades eran una construcción continua, un fenómeno en constante cambio que integra reiterativamente nueva información y conceptos. Si alguna patología infecciosa cumple a la perfección los principales aspectos de su teoría del conocimiento científico es la Endocarditis Infecciosa (EI), entidad que ha sufrido importante cambios desde su reconocimiento como enfermedad, tanto en su clasificación, presentación clínica, agentes etiológicos y abordaje terapéutico. El 11 de abril del corriente, la prestigiosa revista New England Journal of Medicine publica una revisión a partir de un caso clínico en formato Clinical Practice. De aquí extraemos los conceptos más relevantes para ponernos al día con esta apasionante patología.

• La incidencia anual de EI en pacientes industrializados varia entre el 3 a 9 casos/100.000 personas. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de EI son la presencia de válvulas protésica, dispositivos intracavitarios, historia de EI previa, enfermedad reumática valvular, hemodiálisis y adicción a drogas intravenosas.
• La mortalidad intrahospitalaria en países industrializados varía entre el 15 y 22%, siendo del 40% a 5 años del evento. Los factores independientes de muerte son la edad avanzada, el desarrollo de insuficiencia cardíaca y eventos cardioembólicos, la infección por S. aureus y la EI asociada a los cuidados de la salud.
• Estreptococos y estafilococos son los responsables del 80% de los agentes etiológicos en la EI, con proporciones variables según el foco inicial de infección, edad del paciente y condiciones preexistentes. En países desarrollados, los segundos son actualmente los microorganismos más frecuentemente identificados en parte porque un tercio de las EI se están relacionadas con los cuidados de la salud (nosocomial y no nosocomial), en detrimento de la EI asociadas a procedimientos dentales.
• La EI con hemocultivos negativos (10%) se relaciona con dos factores: administración previa de antibióticos, o EI producida por gérmenes de crecimiento fastidioso (especies de bartonella, brucella, coxiella burnetti, grupo HACEK [haemophilus species, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae] y Tropherima whiplei).
• Si bien la EI se clasificó históricamente por su forma de presentación (aguda, subaguda o crónica), actualmente se divide según la enfermedad cardíaca predisponente, localización, presencia de dispositivos intracardíacos, o la forma de adquisición. Con esta diferenciación, algunos pacientes pueden pertenecer a más de un grupo.
• El diagnóstico de la EI se basa en la presentación clínica, la microbiología y los hallazgos ecocardiográficos. Los criterios de Duke modificados tienen una sensibilidad y especificidad del 80%, si bien el juicio clínico debe primar cuando los pacientes son evaluados inicialmente en atención primaria (o en una guardia general). La fiebre está presente en el 80% de los casos, la detección de un soplo nuevo y empeoramiento de una previo ocurre en el 48% y 20%, respectivamente, y el aumento de los reactantes de fase aguda y la leucocitosis aparecen en el 50% de los casos.
• Algunas presentaciones clínicas no claras deben hacer sospechar la presencia de EI; estas son: sepsis sin foco claro o con factor predisponente, insuficiencia cardíaca inexplicable, embolia pulmonar séptica, ictus con signos de respuesta inflamatoria sistémica, oclusión arterial periférica aguda, e insuficiencia renal (y signos de glomerulonefritis en el sedimento de orina).
• El primer estudio ecocardiográfico que debe realizarse es el transtorácico (ETT) por la posibilidad de caracterizar la vegetación y valorar la función cardíaca global. El ecocardiograma transesofágico (ETE) tiene mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica, y debe reservarse para los casos en que el ETT es negativo y hay alta sospecha clínica de EI, mala ventana ecocardiográfica, presencia de válvulas protésicas y/o dispositivos intracardíacos. La combinación de ambos ecocardiogramas alcanza una sensibilidad del 90% para la visualización de vegetaciones.
• Si bien la sección “tratamiento” no desarrolla el tema ampliamente, hace mención los conceptos más importantes relacionados a éste apartado:
• El tiempo de tratamiento antibiótico depende del tipo de válvula afectada y microorganismo rescatado. En la EI de válvula nativa (EIVN) el tiempo puede variar de 2 semanas (estreptococo totalmente sensible a penicilina) a 6 semanas (enterococo) mientras que en la EI sobre válvula protésica (EIVP) corresponden al menos 6 semanas. En ambas entidades, el tiempo de antibiótico debe contarse desde el primer día de tratamiento adecuado al germen rescatado; incluso si se requirió cirugía de remplazo valvular (cirugía de emergencia).
• La selección del plan antibiótico depende del microorganismo detectado. Habitualmente combinan un ß-lactámico y un aminoglucósido, tanto sea EIVN o EIVP. La gentamicina es único antibiótico de los AMG que ha sido profundamente estudiado por lo cual es considerado de elección. El tiempo que debe combinarse este fármaco y su forma de administración, depende del microorganismo (por ejemplo, 2 semanas para un estreptococo totalmente sensible a penicilina en monodosis, 6 semanas para enterococo en monodosis o en dosis divididas [este punto último punto es controversial]).
• La gentamicina no está recomendada en la EI por estafilococo sobre válvula nativa porque no se ha demostrado beneficios en los diversos ensayos clínicos y se expone a sus efectos adversos (principalmente nefrotoxicidad). En cambio, en EIVP por este germen el régimen debe incluir la gentamicina por 2 semanas, especialmente en casos de Estafilococo aureus meticilino-resistente (con el objetivo de limitar el riesgo de selección de cepas resistentes a rifampicina).
• En la EI que afecta a las válvulas protésicas, la duración del tratamiento es de 6 semanas y los regímenes antibióticos son similares a la EIVN con la notable excepción de la EIVP por Stafilococco aureus donde debe combinarse el antibiótico antiestafilcocóccico (ß-lactámico si es SAMS, o vancomicina o daptomicina si es SAMR), gentamicina y rifampicina (si el germen es sensible). 
• Las indicaciones de cirugía cardíaca en el transcurso del tratamiento antibiótico se dividen en Emergencia quirúrgica, donde el acto debe realizarse dentro de las 24 horas, Urgencia quirúrgica, cuando puede esperarse unos pocos días, o Cirugía electiva cuando debe esperarse al menos 1 o 2 semanas de tratamiento antibiótico. Entre las primeras entran las EI aórtica y mitral con regurgitación aguda severa u obstrucción que produce edema pulmonar refractario o shock cardiogénico; entre las Urgencias caben los cuadros de insuficiencia cardíaca (IC) persistente, la fiebre asociado a bacteriemia persistente por más de 7 días, la infección local no controlada (abscesos perivalvulares, pseudoaneurisma, fístula, dehiscencia protésica), y la prevención de embolismo periférico (vegetación >10 mm con episodios embólicos previos o acompañado de predictores de mal pronóstico como IC persistente, o vegetación >15 mm); la Cirugía electiva debe plantearse en pacientes EI con regurgitación severa o EI por  hongos o gérmenes multiresistentes (Pseudomona aeruginosa y otros bacilos gram negativos) bien controlados inicialmente con el tratamiento médico.   
• La incidencia de ictus embólico entre los individuos que reciben tratamiento antibiótico adecuado disminuye de 4,8 casos/1000 pacientes-día en la primera semana hasta 1,7 casos/1000 pacientes-día en la segunda semana, con reducción significativamente mayor luego. Si bien, el embolismo puede iniciar la consideración del acto quirúrgico, deben tenerse en cuenta esta reducción de la incidencia a partir de la semana 2, el estado neurológico del paciente y el riesgo quirúrgico en la decisión final.
• Las recomendaciones de expertos sobre profilaxis antibiótica de EI en pacientes con supuesto riesgo para desarrollarla que son sometidos a un procedimiento odontógeno han sido ampliamente discutidas en la última década. Estudios publicados en los años 2007 y 2011 que evaluaron la incidencia antes y después de las guías que sugieren el uso restringido de profilaxis (es decir, no administrar antibióticos), no encontraron diferencias. Por esto, en el Reino Unido la profilaxis no se recomienda en ninguna circunstancia y sí se enfatiza en la adecuada higiene dental y oral para reducir los riesgos.
• ¿Qué es lo que no está claro hasta ahora a partir de los estudios disponibles? La duración apropiada del tratamiento antibiótico (2, 4 o 6 semanas), particularmente el tiempo de utilización de los aminoglucósidos; el tratamiento de la EI por vía oral (por ejemplo, ciprofloxacina más rifampicina para la EI por S. aureus); los beneficios del tratamiento quirúrgico precoz; la búsqueda sistemática de aneurisma micótico en imágenes cerebrales para resolución endovascular (porque la incidencia es baja y la mayoría resuelve con tratamiento antibiótico).

El extenso artículo termina recomendando las guías disponibles actualmente y dando solución al caso planteado en la viñeta inicial (un varón ingresado por un accidente isquémico transitorio, fiebre y pérdida de peso, soplo de regurgitación mitral, junto a la presencia de una vegetación de 12 mm en el ecocardiograma transtorácico [indicación de tratamiento antibiótico y cirugía de urgencia]). Sabemos mucho sobre endocarditis infecciosa en el siglo XXI, pero aún quedan muchos interrogantes, nuevos y viejos, por definir; y el progreso de la medicina hará que aparezcan aún más incógnitas en el futuro.

Hoen B, Duval X.Clinical Practice. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013;368:1425-33.