¿Que hay de nuevo en neumonología/cuidados críticos 2013?
Up to date – Enero/Agosto de 2013.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario. Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar
  
Como hemos comentado, los autores y editores de la biblioteca médica virtual Up to Date, actualizan la información contenida en los artículos de particular importancia publicados recientemente en una subsección denominada “What’s new?”. En este caso, comentaremos las conclusiones de las publicaciones más importantes sobre medicina interna/cuidados críticos hasta agosto de 2013 más relevante para el manejo cotidiano de nuestros enfermos.

• Duración óptima de los corticoides en la exacerbación de EPOC. La duración óptima de los corticoides en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no está claramente establecida siendo una práctica habitual la extensión de tratamiento por 10 a 14 días (generalmente en pauta descendente los últimos 5 días); sin embargo, estudios preliminares han sugerido que pautas más cortas (5 días total) no son inferiores. El estudio REDUCE, ReDuction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD, aleatorizó 300 pacientes con exacerbación  de EPOC a recibir prednisona 40 mg por 5 o 14 días, y detectó que no hubo diferencias entre ambos grupos en términos de tiempo hasta la próxima exacerbación, recuperación de la función pulmonar basal y efectos adversos (hipertensión arterial, hiperglucemia).
• Nueva nomenclatura de las vasculitis del Chapel Hill Consensus Conference 2012 (CHCC). En la última conferencia americana de Chapel Hill de 2012 se han propuesto revisar algunos nombres de algunas vasculitis. El consenso formuló la denominación Granulomatosis Eosinofílica con Poliangitis (EGPA, por eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) para el Síndrome de Churg-Strauss y adopta formalmente el nombre de Vasculitis Asociadas a ANCA (AAV por Antineutrophil cytoplasmic antibody [ANCA]-Associated Vasculitis) para el grupo de entidades entre las cuales se encuentran la poliangitis microscópica, granulomatosis con poliangitis (Wegener) y EGPA. Algunos otros cambios propuestos incluye la denominación definitiva de “Vasculitis por IgA” en lugar de Púrpura de Scholein-Henoch, y “Vasculitis Crioglobulinémica” en vez de crioglobulinemia esencial.
• Apnea del Sueño y disfunción eréctil. El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una factor de riesgo de disfunción eréctil, independiente incluso de obesidad y tabaquismo, y el tratamiento con presión positiva en la vía aérea (CPAP) se asoció con una mejoría o preservación de la actividad sexual. Es por esto que ante pacientes con disfunción sexual debe investigarse la presencia de SAOS si el cuadro clínico lo amerita. La disfunción sexual parece ser una de las consecuencias colaterales de los trastornos del sueño.
• Tiempo para realizar la traqueotomía en pacientes en UTI. El momento oportuno para la realización de traqueotomía (TQ) en pacientes ventilados mecánicamente no se sabe con certeza. Un estudio multicéntrico publicado en la revista JAMA aleatorizó 1000 pacientes ventilados a recibir el procedimiento en los primeros 4 días (rama TQ precoz) y a los 10 días se realizaba la segunda randomización para la realización o no del procedimiento (rama TQ tardía). Los resultados demostraron que no existió impacto en la estancia en UTI ni en la mortalidad a 30 días y 2 años entre los grupos TQ precoz y tardía. Debe remarcarse que los médicos del estudio no podían predecir que paciente podría llegar a requerir asistencia ventilatoria prolongada y que casi la mitad de los pacientes que fueron randomizados a traqueotomía luego del día 10, no fueron sometidos al procedimiento (lo que habla que posponer la TQ puede ser incluso beneficioso al no tener que recibir dicho procedimiento).
• Nueva guía de la Surviving Sepsis Campaign. En febrero de 2013 se publicó la actualización de la guía “Campaña de Supervivencia de la Sepsis” publicada inicialmente en el 2008, donde se resumen las recomendaciones actuales para el manejo adecuado de la sepsis severa y shock séptico. Una de las principales aseveraciones es que especifica los objetivos iniciales para la resucitación con fluidos en las primeras 6 horas, que son: presión venosa central 8-12 mmHg, saturación venosa de oxígeno >70-65%, presión arterial media 65 mmHg, diuresis >0,5 ml/kg/hora. Otras recomendaciones son las de administrar una prueba inicial de 30 ml/Kg de cristaloides (solución fisiológica) en pacientes que se sospeche hipovolemia e iniciar antibióticos de amplio espectro en la primera hora de detectado el shock séptico. Por último, propone definitivamente a la noradrenalina como principal vasopresor en este contexto.   
• Baño con clorhexidina en pacientes en UTI. Se ha demostrado que el uso de antisépticos en al baño diario de los pacientes ingresados en terapia intensiva reduce la colonización por gérmenes resistentes y la tasa de bacteriemia intrahospitalaria. Un estudio multicéntrico (74 terapias intensivas) que incluyó 74.000 pacientes demostró que la decolonización universal con baños de gluconato de clorhexidina reduce tanto los cultivos de portación por Staphylococco aureus meticilin-resistent (SAMR) como las bacteriemias por todos los gérmenes, al compararlo con las medidas previas a la intervención. A su vez, en un estudio que incluyó 7000 pacientes de UTI y de unidades de trasplante de médula ósea, el baño con apósitos de clorhexidina 2% frente al lavado cotidiano (sin antimicrobianos) se asoció a una reducción del 28% de bacteriemia intrahospitalaria y del 23% de colonización por gérmenes multirresistentes.
• Guía para el manejo del dolor, agitación y delirio en pacientes críticos. La sociedad americana de medicina crítica publicó una actualización de la guía para el manejo del dolor y delirio en pacientes críticos. Para reducir la incidencia de delirio, la guía pone énfasis en la movilización precoz de los pacientes en cuidados críticos y, a diferencia de la guía del 2002, desalienta la utilización liberada de antipsicóticos típicos y atípicos en este contexto debido a la ausencia o debilidad de la evidencia actualmente disponible. Para la sedación farmacológica en pacientes intubados, apuesta por la sedación-analgésica en primer término y desaconseja la medicación hipnótica sedativa (benzodiacepinas), y en este caso hace referencia a la preferencia de medicación sedante no-benzodiacepina (propofol o dexmedetomidina).

La actualización permanente parece imposible en Clínica Médica. El Up to Date nos acerca de una forma práctica un pantallazo general de los estudios publicados más importantes a tener en cuenta en cada una de las subespecialidades. Como decimos habitualmente, el paso obligado posterior es el análisis crítico de los mismos. 
 
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2223.

Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65:1.

Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309:2121.

Budweiser S, Luigart R, Jörres RA, et al. Long-term changes of sexual function in men with obstructive sleep apnea after initiation of continuous positive airway pressure. J Sex Med 2013; 10:524. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309:2121.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580.

Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 2013; 368:2255.

Climo MW, Yokoe DS, Warren DK, et al. Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection. N Engl J Med 2013; 368:533.

Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263.