Hemorragia digestiva aguda.
Annals of Internal Medicine – Agosto de 2013.

Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

La sección In The Clinic de la prestigiosa revista Annals of Internal Medicine ha dedicado su último un número al abordaje actualizado y criterioso de la hemorragia digestiva aguda, entidad que motiva numerosas consultas en las guardias de emergencias, y que también complica con relativa frecuencia la internación de muchos pacientes. Debido a Ia alta mortalidad de estos cuadros, identificar rápidamente a los pacientes con alto riesgo de evolución desfavorable rápidamente e instaurar tratamientos tempranos y efectivos es mandatorio. Resaltaremos algunos de los conceptos más importantes.

• La forma presentación de sangrado digestivo agudo más común es la hemorragia alta de causa no variceal. Esta entidad actualmente tiene una incidencia en descenso en los países industrializados, debido al mejor tratamiento de la infección por Helycobacter pylori (HP), y al mejor manejo preventivo en los pacientes que reciben tratamiento con drogas antinflamatorias no esteroideas (DAINEs). Esto implica una disminución de la incidencia global en esos países; se desconoce si este fenómeno también ocurre en nuestro país.

• El uso criterioso de DAINEs, así como la supresión acida (con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los receptores de histamina 2) previene el sangrado gástrico alto (HDA) de origen no variceal. Existe formal indicación de tratamiento profiláctico en pacientes hospitalizados con alto riesgo de sangrado por ulceración gastroduodenal (ventilación mecánica, coagulopatía, plaquetopenia, traumatismo encéfalo-craneano o raqui-medular). El sangrado variceal, por otra parte, puede prevenirse con el uso de betabloqueantes no selectivos, así como con la ligadura endoscópica. En lo que a hemorragia digestiva baja (HDB) respecta, no existe tanta certeza sobre qué intervenciones pueden realizarse con fines preventivos. Es controvertido el rol de la dieta con alto contenido de fibras en la prevención de HDB de causa diverticular. La cirugía profiláctica no se encuentra recomendada, debido a una mala relación riesgo-beneficio (los  riesgos de la cirugía superan a los posibles riesgos de un sangrado diverticular, en general autolimitado y de leve-moderada magnitud). Limitar el uso de DAINEs, antiagregantes y anticoagulante a pacientes con indicaciones precisas, obviamente también tiene efecto preventivo sobre las HDB.

• Casi un 20% de los sangrados digestivos no muestran una causa evidente, luego de realizarse endoscopías (alta y baja). Esos sangrados de causa oculta pueden ser inadvertidos (evidentes sólo por la anemia ferropénica consecuente), o bien manifiestos, causando hematoquecia/melena. El sitio de sangrado suele ser el intestino delgado, y las angiodisplasias justifican hasta el 80% de los casos. Otras causas son los tumores (neuroendocrinos, del estroma, linfomas), erosiones asociadas al consumo de DAINEs y la enfermedad inflamatoria intestinal (Enf. de Crohn). Actualmente se tiende a denominarlos como “hemorragias digestivas medias” (mid gastrointestinal bleeding), lo cual completa la antigua clasificación dicotómica que dividía las hemorragias en altas y bajas, teniendo en cuenta el ángulo de Treitz.

• La aspiración gástrica mediante sondaje oral o nasal puede confirmar el origen alto del sangrado y evidenciar su magnitud y severidad. No obstante, es un procedimiento desagradable para la mayoría de los pacientes y puede tener hasta un 15% de falsos negativos en casos de sangrado activo. Si bien puede conducir a la realización más temprana de una endoscopia, no ha demostrado mejorar la evolución de estos cuadros. Algunos expertos la recomiendan en ciertos pacientes seleccionados, pero paradójicamente no proveen criterios de selección. Otros, en cambio, se manifiestan en contra de la práctica cuando existe sospecha firme de HDA activa, ya que la endoscopia se encuentra indicada independientemente de los resultados de la prueba.  Debido a la falta de consenso, el uso de la sonda de aspiración nasogástrica se realiza o no de acuerdo a las preferencias de las diferentes instituciones.

• En los casos de HDA, la realización temprana de la endoscopía (dentro de las 24 horas de la admisión) tiene un impacto francamente positivo sobre algunos parámetros clínicos, como requerimientos de transfusiones y día de estadía hospitalaria. Si bien la realización de una “endoscopía de emergencia” (dentro de las 6 horas) aparentemente no ha demostrado reducir la tasa de resangrado, días de estadía hospitalaria, número de transfusiones, necesidad de cirugía de rescate o mortalidad, existe consenso para realizar la misma al menos dentro de las 12 horas (“endoscopía de urgencia”), sobre todo si existe la sospecha de sangrado variceal.

• El uso de medicación proquinética (como metoclopramida) por via endovenosa 20 a 120 minutos antes de la endoscopía digestiva alta conlleva el potencial beneficio de facilitar el tránsito de sangre y coágulos del estómago, mejorando la visibilidad en pacientes con HDA. A pesar de estas ventajas teóricas, en los estudios en los que se analizó el impacto sobre tasas de diagnóstico, necesidad de transfusiones o cirugías y días de estadía hospitalaria, los resultados fueron muy poco significativos. El uso rutinario de estos fármacos no se recomienda, excepto en casos de hematemesis franca y/o débito hemático activo por sonda nasogástrica.

• Los pacientes sin causa demostrable de sangrado en endoscopias digestivas (alta y baja) de buena calidad tiene sangrado digestivo oculto. Los estudios radiográficos baritados seriados del intestino delgado, la enteroclisis, el centellograma con glóbulos rojos marcados con tecnecio 99 y la angiografía fueron históricamente los tests diagnósticos a utilizar subsecuentemente, aunque siempre con bajo rédito diagnóstico. El novedoso uso de la “cápsula video-endoscópica” cada vez ganas más adeptos en el estudio de estos pacientes con sangrado oculto. Su rédito diagnóstico oscila entre el 30-50%, aunque no permite realizar intervenciones hemostáticas, su disponibilidad es escasa y su costo elevado. La angiografía es una opción que permite realizar embolización de la lesión sangrante, aunque requiere que exista sangrado activo para permita la localización. La TC con enteroclisis y la Angio-TC multislice son otras alternativas diagnósticas relativamente precisas, que permiten identificar el sitio del sangrado en un 25-70% y un 50-70% de los casos respectivamente.

• Los pacientes con sangrado activo deben ser reanimados para mantener una adecuada perfusión tisular mientras se espera la resolución terapéutica o espontanea del mismo. Las soluciones de cristaloides isotónicas (como solución fisiológica o Ringer-Lactato) deben utilizarse tempranamente, con el objetivo de reponer rápidamente el volumen perdido, tan rápido como la función cardíaca del paciente lo permita. El uso de transfusiones de glóbulos rojos ha sido motivo de revisión en estudios observacionales y en algunos ensayos clínicos actuales. El peso de la evidencia parece indicar que utilizar valores de hemoglobina de 9-10 g/dL para indicar la transfusión puede ser perjudicial para los pacientes con anemia hipovolémica por hemorragia digestiva alta (ver edición Nº30 de Literatura Científica Seleccionada de marzo de 2013). Utilizar una estrategia más restrictiva, transfundiendo solamente con valores de hemoglobina menores de 7 g/dL, implicaría mayor supervivencia a 6 semanas, menor cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidas, menor incidencia de resangrado y menor necesidad de terapia quirúrgica de rescate.

• El recuento de plaquetas mínimo aceptable es de 50.000 plaq/mm3 en ausencia de disfunción plaquetaria, y de 100.000 si se sospecha ésta última. Valores menores son indicativos de transfusión de plaquetas.

• Los pacientes que reciben medicación anticoagulante oral deben ser tratados para revertir su coagulopatía (vitamina K y plasma fresco congelado), aunque este manejo terapéutico no debe retrasar la endoscopía terapéutica, excepto que el RIN sea supraterapéutico (>2,5). Este enfoque no debe ser extrapolado a los pacientes con cirrosis, debido a que el RIN, sea cual sea su valor, no predice el riesgo de sangrado en estos pacientes.

• El tratamiento específico inicial de la HDA por úlcera péptica comienza con la endoscopía alta, que permite efectuar intervenciones terapéuticas (inyección de agentes vasoconstrictores o clipados). El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), inicialmente por via endovenosa (omeprazol 80 mg en bolo y luego 8 mg/hora por 72 horas), ha demostrado reducir la mortalidad y necesidad de cirugía en pacientes con HDA no variceal con alto riesgo de resangrado. Luego de estas primeras 72 horas, puede continuarse con IBP por vía oral en una toma diaria. Se continuará la terapia antisecretora por 4-6 semanas, excepto que se confirme infección por HP, casos en los que debe continuarse hasta la erradicación de la bacteria.

• La HDA variceal puede ser controlada por medios farmacológicos y endoscópicos. La droga más utilizada es el octreotide, un análogo de la somatostatina que produce vasoconstricción esplácnica y reduce la presión portal. La dosis habitual endovenosa es 50 μg en bolo seguidos de 50 μg/hora durante 5 días (en algunos centros los últimos 3 días se realizan por vía subcutánea). El tratamiento siempre debe ser combinado con los procedimientos endoscópicos: ligaduras con bandas o terapia esclerosante. Los pacientes refractarios a este tratamiento requieren otras maniobras. El taponaje con sonda balón (Sengstaken-Blackemore) puede ser efectivo, pero su uso no se recomienda por más de 12 horas. Si el sangrad persiste al retirar la sonda,  el control definitivo puede lograrse con la realización de una derivación portosistémica, ya sea intrahepática transyugular (TIPS) o quirúrgica (cada vez menos practicadas por su morbimortalidad en estos pacientes). La mortalidad de los pacientes con HDA variceal difícil de controlar permanece alta pese a los avances terapéuticos, y es cercana al 80%.

• El tiempo apropiado para la realización de la colonoscopia en los pacientes con HDB es controvertido. Por lo general es realizada siempre dentro de las 12-24 horas, luego de una rápida preparación colónica. La importancia del estudio radica más en las posibilidades diagnósticas que en las opciones terapéuticas que brinda. Los sangrados de causa diverticular suelen resolver espontáneamente un 75% de los casos, aunque puede observarse un sangrado prolongado o intermitente-recidivante en el 25% restante. Si la resolución no es espontánea y tampoco puede lograrse con técnicas de angiografía, el tratamiento es de resorte quirúrgico.

Como podemos observar, varios son los aspectos que motivan controversia y que generan necesidad de estar informados con bibliografía actual, para poder brindar a estos pacientes la atención más apropiada. En este sentido, la sección In The Clinic del Annals of Internal Medicine es una herramienta valiosísima.

Meeta Prasad Kerlin and Jeffrey L. Tokar.  Acute gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2013;159(3):ITC2-1.