Estudios para el Internista 2013
Dr. Javier Montero*, Dr. Sebastián García Zamora**, Dr. Diego Bértola***
* Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Especialista en Clínica Médica. Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario (Argentina). Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar
** Ex-Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina. Actual Residente de Cardiología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires (Argentina).
*** Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario (Argentina).

En el año 2013 se han publicado varios estudios que el especialista en Clínica Médica debe tener en cuenta para su práctica médica cotidiana. Los que hacemos Literatura Científica Seleccionada quisimos resumir brevemente y dar a conocer algunos de los artículos más importantes publicados en el 2013.

• Tratamiento profiláctico de la celulitis recurrente. El manejo de la celulitis recurrente es un problema desafiante y la eficacia del tratamiento preventivo es incierta. En un estudio randomizado que incluyó 274 pacientes con dos o más celulitis de miembros inferiores, la administración de penicilina oral 250 mg/12 hs redujo casi a la mitad el riesgo de recurrencia durante 12 meses, si bien el efecto de prevención disminuyó rápidamente luego de discontinuar el antibiótico. La tasa de respuestas fueron menores en pacientes con antecedentes de obesidad (IMC>33), múltiples episodios de celulitis y linfedema de MMII. 
• Baños con clorhexidina en unidades de cuidados críticos. En un gran estudio multicéntrico randomizado en 74 unidades de cuidados críticos (74.000 pacientes) la descontaminación generalizada con baños de clorhexidina redujo tanto la colonización por SAMR como las bacteriemias por cualquier patógeno al compararlo con otras medidas previas a la protocolización. Los autores mencionan la recomendación de realizar baños con este antiséptico en pacientes ingresados en cuidados críticos.
• Endocarditis por Enterococo faecalis. El tratamiento de la endocarditis por E. faecalis tiene varias aristas sin pulir; una de ellas es el tiempo que deben combinarse el ß-lactámico y aminoglucósido debido a la nefrotoxicidad de este último con las pautas largas (4 a 6 semanas). La información proveniente de estudios comparativos antes y después de la puesta en marcha de las guías/recomendaciones danesas que recomiendan el uso de 2 semanas de gentamicina, sugieren que cursos más cortos pueden ser adecuados para pacientes con sintomatología <3 semanas y en ausencia de resistencia alta a aminoglucosidos. Pautas prolongadas (4-6 semanas), se asoció con un incremento en la posibilidad de desarrollar insuficiencia renal. Este estudio, no randomizado, sugiere que en pacientes que desarrollan nefrotoxicidad los aminoglucósidos pueden ser suspendidos luego de 2 semanas de aplicación (y continuar con el agente activo contra la pared celular) sin afectar en la tasa de curación.
• Advertencia de la FDA sobre el uso de tigeciclina. La tigeciclina (TG) es un antibióitico de amplio espectro aprobado por al US Food and Drugs Administration (FDA) para la neumonía comunitaria, pero no para la neumonía nosocomial. En septiembre de 2010 esta entidad emitió un anuncio advirtiendo sobre el posible incremento de la mortalidad con el uso de este antibiótico en la neumonía intrahospitalaria. A su vez, un meta-análisis reciente de 10 ensayos clínicos mostró definitivamente un incremento del riesgo de muerte (2,5 frente a 1,8) en pacientes que utilizaron TG, incluyendo neumonía de la comunidad, infección de piel y partes blandas e infecciones intrabdominales complicadas, todas ellas indicaciones concretas de este fármaco. A partir de este estudio, la FDA agregó una nueva advertencia sugiriendo su uso sólo en situaciones que no exista agentes alternativos.
• Telavancina para neumonía la neumonía nosocomial estafilococcica. La US Food and Drugs Administration (FDA) aprobó el uso de telavancina, un antibiótico con actividad contra el S. aureus meticilino-resistente (SAMR), para la neumonía nosocomial y aquella asociada a respirador producida por SAMR. A su vez explicita “se recomienda su utilización sólo en situaciones que no exista agentes alternativos”.
• Fluoroquinolonas y disglucemia en pacientes con diabetes mellitus. Las quinolonas se han asociado con hipo e hiperglucemia; de hecho, la gatifloxacina fue retirada del mercado norteamericano en el 2006 por esto. Estudios de cohortes poblacionales publicados recientemente que incluyeron pacientes diabéticos, demostraron que otras quinolonas orales (moxi, levo y ciprofloxacina) también han sido relacionadas con un incremento modesto, pero representativo, del riesgo de disglucemia. En concreto, el riesgo absoluto de hiperglucemia por cada 1000 personas fue de 6,9 para moxifloxacina, 4 para ciprofloxacina y 3,9 para levofloxacina comparado con 1,6 para macrolidos. Si bien el riesgo es modesto, cuando utilizamos estos antibióticos de forma ambulatoria en pacientes diabéticos debemos recordarles la posibilidad de variaciones de la glucemia asociada a su uso más allá de la intercurrencia.
• Candida glabrata resistentes a equinocandinas. Las equinocandinas [EQC] (caspofungina, micafungina y anidulafungina) son antifúngicos que muestran excelente cobertura contra las especies de Candida y son consideradas los agentes de primera elección para la bacteriemia por C. glabrata. En un estudio unicéntrico en Estados Unidos que evaluó durante 10 años las bacteriemias por C. glabrata demostró un aumento en la resistencia a EQC de 4,9% en 2001 hasta 12,3% en 2010. A su vez, algunas especies resistentes a fluconazol y voriconazol también eran resistentes a EQC. La resistencia a esta familia de antifúngicos debe sospecharse en pacientes que hayan recibido recientemente estos fármacos y en aquellos pacientes que presentan candidemia mientras reciben equinocandinas como terapia empírica o profiláctica.
• CMX001, nuevo antiviral para prevenir la infección por citomegalovirus (CMV) en receptores de transplante de médula ósea (TMO). La infección por CMV es una complicación importante en pacientes transplantados de médula ósea. Sin embargo, la profilaxis no se administra de rutina debido a los efectos mielosupresores de los antivirales disponibles (ganciclovir, valganciclovir). El nuevo antiviral, aún denominado “CMX001”, es un agente oral que, una vez dentro de la célula, se convierte en cidofovir ejerciendo un potente efecto antiviral sin producir la nefrotoxicidad que suele asociarse con este último. Un estudio multicéntrico de 230 pacientes receptores de transplante halogénico de médula ósea con serología positiva previa para CMV, fueron randomizados a recibir CMX001 (había 5 formas de dosificación) o placebo entre los días 14 y 30 post-TMO hasta la semana 13. La incidencia de reactivación de la infección por CMV entre los pacientes que recibieron 100 mg dos veces por semana fue significativamente menor que en el grupo placebo (10% frente a 37%), y no se observó nefrotoxicidad ni mielosupresión en el grupo que recibió el antiviral. Es probable que en un futuro próximo este fármaco, que aún no tiene un nombre genérico, forme parte de la medicación preventiva de los pacientes receptores de un TMO halogénico.
• Clopidogrel asociado a aspirina para el ictus isquémico menor y accidente isquémico transitorio. El ataque cerebrovascular (ACV) es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial y los ataques isquémicos transitorios (AIT) constituyen el preludio de un evento vascular establecido (al menos 20-30% de los pacientes presentarán un ACV en los siguientes 3 meses [ocurriendo la mayoría en las siguientes 48-72 hs]).Un estudio multicéntrico realizado en China (114 centros en China), randomizado y doble ciego, comparó dos abordajes terapéuticos: “doble antiagregación” (aspirina 75-300 mg más clopidroguel 75 mg [previa carga de 300 mg]) comparado con simple antiagregación (aspirina 75-300 mg) en que más de 5000 pacientes con ictus isquémico menor (NIHSS < 3) y accidente isquémico transitorio (de “moderado o alto riesgo”, con un puntaje de 4 o superior de la Escala ABCD). A 90 días, el empleo de doble antiagregación se asoció a menor tasa de ACV fatal y no fatal, y eventos cardiovasculares en general de forma estadísticamente significativa, al mismo tiempo que no hubo diferencias en la tasa de sangrados. Si bien por cuestiones étnicas sería esperable aguardar nuevos trabajos confirmatorios en nuestra población, dado el aparente bajo riesgo con costos aceptables, sería conveniente considerar la doble antiagregación terapéutica en pacientes con AIT moderados o graves, y ACV menores.
• Monitoreo de signos vitales durante la noche y riesgo de complicaciones de pacientes internados.La toma de signos vitales es una práctica difundida mundialmente, habida cuenta de que su alteración puede alertar o anticipar complicaciones ulteriores de un paciente. Al mismo tiempo se encuentra bien estudiado que la interrupción del sueño en pacientes internados tiene numerosos efectos deletéreos, como aumento de la presión arterial, incremento en la incidencia de síndrome confusional o excesiva somnolencia diurna. Los autores emplearon la Escala Modificada de Alerta Temprana (Modified Early Warning Score –MEWS-) para intentar predecir qué sujetos presentarían complicaciones durante la evolución. La misma cuenta de cinco parámetros clínicos: presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura y estado de conciencia, a cada uno de los cuales se les asigno un puntaje de acuerdo a cuanto se encontraban “desviados” respecto a valores normales. Se incluyeron 54.096 pacientes internados en sala general, y se clasificó la probabilidad de eventos de los mismos, según el puntaje de MEWS (con una escala de 0 a mayor de 7). La práctica totalidad de los participantes sufrió al menos una interrupción durante el sueño. Se encontró que el incremento en el puntaje de la escala de MEWS se correlacionó casi directamente con el porcentaje de eventos, permitiendo detectar con adecuada precisión los pacientes a quienes podría no controlárseles los signos vitales en horas de la noche (23 hs – 6 hs), sin riesgo de deterioro hemodinámico u otras complicaciones.El presente resulta de gran interés, ya que plantea la posibilidad de modificar un paradigma de trabajo; de ser validado en nuevas poblaciones permitiría una mejor optimización de esfuerzos y recursos, con mayor confort y beneficios para el paciente.
• Nueva estrategia para el manejo de neumonías asociadas a servicios de salud. El reconocimiento de infecciones intrahospitalarias o asociadas al cuidado de la salud (NACS) tiene la importancia de detectar sujetos que potencialmente podrían infectarse por microorganismos para los cuales los tratamientos convencionales empíricos son inadecuados. Por otra parte, el empleo de drogas de amplio espectro expone a los sujetos a riesgo de efectos adversos, al tiempo que puede favorecer desarrollo de gérmenes multirresistentes, incrementando considerablemente los costos en salud. El mencionado trabajo realizado en 6 Hospitales de Japón que incluyó 445 sujetos, dividió a las NACS en 4 grupos: neumonía asociada a los cuidados de la salud grave (requerimiento de ventilación mecánica -VM- o internación en terapia intensiva -UTI-) o no grave, y a su vez estos dos grupos se subdividieron según la existencia o no de factores de riesgo de patógenos multirresistentes (inmunosupresión, hospitalización en los últimos 90 días, baja clase funcional medido por el índice de Barthel y empleo de antibióticos durante los últimos 6 meses). Aquellos pacientes que se internaron en UTI pero no presentaban ninguno de los mencionados factores de riesgo, o aquellos que se internaron en sala general con ninguno o un factor de riesgo, fueron tratados con esquemas de tratamiento para la comunidad (un antibiótico), mientras que los restantes recibieron tratamiento para infecciones nosocomiales (dos o tres antibióticos, con cobertura para pseudomona). Más del 90% de los participantes recibió el tratamiento que se había estipulado que se le administre. La mortalidad en los grupos estuvo signada por la severidad del cuadro inicial (requerimiento de UTI o VM), el estado nutricional y el fallo del tratamiento empírico. Los pacientes con NACS, pero con ningún o un factor de riesgo para gérmenes multirresistentes, tuvieron menor incidencia de tratamientos iniciales empíricos erróneos que los restantes dos grupos, a pesar del empleo de esquemas de menor espectro. Resulta lógico postular que no todos los pacientes con neumonía intrahospitalaria o asociada a sistema de salud tengan la misma gravedad; probablemente influyan factores como el nivel de complejidad del centro, o la presencia de gérmenes multirresistentes, entre otros. Este trabajo sienta las bases para comenzar a refinar un poco más la indicación de tratamientos empíricos en infecciones nosocomiales.
• Tiempo para realizar la traqueotomía en pacientes en UTI. El momento oportuno para la realización de traqueotomía (TQ) en pacientes ventilados mecánicamente no se sabe con certeza. Un estudio multicéntrico publicado en la revista JAMA aleatorizó 1000 pacientes ventilados a recibir el procedimiento en los primeros 4 días (rama TQ precoz) y a los 10 días se realizaba la segunda randomización para la realización o no del procedimiento (rama TQ tardía). Los resultados demostraron que no existió impacto en la estancia en UTI ni en la mortalidad a 30 días y 2 años entre los grupos TQ precoz y tardía. Debe remarcarse que los médicos del estudio no podían predecir que paciente podría llegar a requerir asistencia ventilatoria prolongada y que casi la mitad de los pacientes que fueron randomizados a traqueotomía luego del día 10, no fueron sometidos al procedimiento (lo que habla que posponer la TQ puede ser incluso beneficioso al no tener que recibir dicho procedimiento).
• Factores de riesgo para hemorragia digestiva y uso de medicación antiácida en pacientes internados en sala general. El empleo de medicación antiácida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes en Terapia Intensiva (UTI) como en sala general. Sin embargo, continúa la controversia respecto a qué fármacos son más adecuados para esto y si deben administrarse sistemáticamente a todos los pacientes con los inconvenientes rque ello conlleva (riesgo de infecciones por Clostridium difficile, neumonía intrahospitalaria, costos sanitarios).En un estudio de cohorte que se incluyó 75.723 adultos se detectó que los factores de riesgo para el desarrollo de HDA en pacientes internados en sala general fueron edad mayor a 60 años, sexo masculino, insuficiencia renal aguda, enfermedad hepática, sepsis, anticoagulación profiláctica, coagulopatía, internación en servicios clínicos (en contraposición con los servicios quirúrgicos). Los autores asignaron 2 puntos a cada uno de estos factores, salvo a los dos últimos que se les asignó con 3, y proponen la indicación profiláctica de HDA a partir de 10 puntos, resaltando que a mayor puntaje mayor es el beneficio de su empleo. A pesar de esto, y con independencia del empleo del sistema de puntuación propuesto por los autores o cualquier otro similar, resulta imprescindible valorar el riesgo de sangrado de los pacientes internados, antes de sistematizar una práctica que podría aportar más complicaciones que beneficios.
• Utilidad de las listas de chequeo (checklists) en urgencias quirúrgicas. Los episodios de crisis en un quirófano pueden ser raros para un individuo en particular, pero no lo son tanto para una institución. En estas situaciones, el trabajo en equipo puede modificar el pronóstico del paciente intervenido. Por otra parte, el empleo de “checklists” ha sido ampliamente difundido en diferentes profesiones (como en la aviación) para afrontar eventos infrecuentes pero graves; en los últimos años ha comenzado a cobrar jerarquía su empleo en el ámbito médico. Los autores se propusieron evaluar su utilidad en urgencias intra quirófano; debido a lo impredecible de estas, se emplearon simulacros, donde intervinieron voluntariamente médicos y personal de salud de tres Hospitales de Boston. Los participantes desarrollaron actividades durante 6 horas, con distintos tipos de simulacros, en la mitad de los cuales tenían acceso, de modo aleatorio, a “cheklists” específicamente desarrolladas para dicho evento. Los simulacros fueron grabados, y aleatoriamente se seleccionaron 15% de las muestras para ser evaluadas por especialistas en la materia, que desconocía la existencia del estudio o su hipótesis. Se observó una reducción del 75% de los errores en la adherencia de las recomendaciones respecto al manejo de las crisis en el grupo de empleo de checklists, siendo esto válido para todos los subtipos de crisis.Si bien a primera vista esto puede resultar poco relevante para nuestra práctica, en realidad transmite una enorme posibilidad, que es la de desarrollar “checklists” para afrontar situaciones de crisis (especialmente las más infrecuentes) en sala general o guardia, donde es esperable que la realidad sea similar a la planteada en este estudio. Aunque esto constituya una especulación, es la “mejor evidencia disponible” hasta el momento.
• Ventilación en posición prono para pacientes con SDRA. El empleo de ventilación en posición prono (VPP) se ha venido promulgando desde hace años, sustentado en observaciones fisiopatológicas que abogan por una mejor y más uniforme oxigenación en dicha posición, entre otras ventajas. Sin embargo, hasta el momento no se había demostrado que estos parámetros tuvieran impacto en la mortalidad de los pacientes. El presente fue un estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, que incluyó 466 adultos en 26 terapias intensivas (UTI) de Francia, y 1 de España, las cuales han empleado VPP durante más de 5 años (centros experimentados). Los pacientes fueron randomizados dentro de las primeras 36 hs (período para estabilización) de inicio del Distress, teniendo todos una relación PaO2/FiO2 menor a 150. Los pacientes randomizados a VPP debían pasar al menos 16 hs en esta posición. Se establecieron claramente los criterios para interrumpir la ventilación en esta posición; no existieron diferencias entre las características basales ni en el modo ventilatorio de ambos grupos. Se empleó el decúbito prono por hasta 28 días de ser necesario (de forma obligatoria), y transcurrido este período su utilización quedo a criterio del médico tratante. El resultado fue una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad a 28 días (punto final primario), lo cual se mantuvo hasta pasados los 3 meses (lo cual fue uno de los puntos finales secundarios). No hubo diferencias en el requerimiento de sedación, analgesia, ni bloqueantes musculares entre los grupos, requiriendo menos terapias de rescate (Oxigenación con membrana extracorpórea -ECMO-, oxido nítrico inhalado y bismesilato de almitrina) en el VPP, ni diferencias en cuanto a complicaciones entre los grupos.
• Guía sobre hipertensión arterial en el embarazo. Recientemente se publicó la nueva guía del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología para el manejo de los desórdenes hipertensivos en el embarazo con numerosos cambios debido a la evidencia disponible. En la Preeclampsia, la proteinuria ya no es considerado un criterio determinante; por lo cual, si una paciente con desarrollo reciente de hipertensión arterial (PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica ≥ 90 mmHg en dos mediciones, separadas por al menos 4 horas, luego de la semana 20 de gestación en una paciente previamente normotensa) presenta alguno de los restantes hallazgos (plaquetopenia, insuficiencia renal, aumento de transaminasas, síntomas visuales o cerebrales, o edema de pulmón) se confirma de igual manera el diagnóstico. En el caso de mujeres con HTA gestacional, se sugiere la medición de proteinuria una vez por semana, y la toma de PA con al menos igual frecuencia. En cuanto al tratamiento, no se recomienda el reposo ni la restricción de sal, como así tampoco el empleo de fármacos antihipertensivos si los valores de PA no igualan o sobrepasan los 160/110 mmHg por temor a originar hipoflujo placentario, ni tampoco el empleo de sulfato de magnesio en pacientes asintomáticas con PA ≥ 160/90 mmHg. Así mismo, los autores desaconsejan la cesárea obligatoria y proponen regirse por otros parámetros habituales (edad gestacional, presentación fetal, estado del cuello cervical y estado materno-fetal); tampoco recomiendan tomar una decisión de finalizar el embarazo en base en la presencia de proteinuria ni ante cambios en su cuantía. Por último, en mujeres con antecedente de preeclampsia y un parto previo a las 34 semanas, sólo se recomienda el empleo de aspirina 60-80 mg/día a finales del primer trimestre del embarazo (se desaconseja el empleo de Vitamina C o E).
• Nuevas guías para el manejo precoz del ictus isquémico. Las asociaciones americanas del corazón e ictus (American Heart Association/American Stroke Association) publicaron a principio de año la actualización del manejo agudo del ictus isquémico. Un cambio importante de la nueva guía está en los criterios que antes se consideraban de exclusión para la indicación de trombolíticos; estos incluyen: ictus menor o con mejoría rápida neurológica, trauma o cirugía mayor en los 14 días previos, sangrado intestinal o urológico en los 21 días previos, infarto de miocardio en los 90 días previos y convulsiones al comienzo de la instalación del ictus. 
• Seguridad y eficacia de la vacuna antigripal en el embarazo. La vacuna antigripal está recomendada en la mujer embarazada porque reduce el riesgo de complicaciones en la mujer y en el feto, relacionada con esta infección (incluida la muerte fetal). A su vez, la vacunación maternal provee protección pasiva posteriormente al recién nacido. Sin embargo, las preocupaciones en relación a la seguridad de la vacuna han interferido con el cumplimiento de esta importante medida preventiva. Un análisis retrospectivo de 100.000 embarazadas durante la pandemia de gripe por influenza A (H1N1) de 2009 en Noruega demostró una reducción del riesgo de diagnóstico de infección por influenza del 70% y una tendencia a la reducción de la muerte fetal, sin evidencias riesgo asociados. Los autores concluyen que todas las mujeres embarazadas o que estén en proyecto de realizarlo deben vacunarse antes de la estación del año de la influenza.
• Duración óptima de los corticoides en la exacerbación de EPOC. La duración óptima de los corticoides en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no está claramente establecida siendo una práctica habitual la extensión de tratamiento por 10 a 14 días (generalmente en pauta descendente los últimos 5 días); sin embargo, estudios preliminares han sugerido que pautas más cortas (5 días total) no son inferiores. El estudio REDUCE, ReDuction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD, aleatorizó 300 pacientes con exacerbación  de EPOC a recibir prednisona 40 mg por 5 o 14 días, y detectó que no hubo diferencias entre ambos grupos en términos de tiempo hasta la próxima exacerbación, recuperación de la función pulmonar basal y efectos adversos (hipertensión arterial, hiperglucemia).
• Nueva guía de la Surviving Sepsis Campaign. En febrero de 2013 se publicó la actualización de la guía “Campaña de Supervivencia de la Sepsis” publicada inicialmente en el 2008, donde se resumen las recomendaciones actuales para el manejo adecuado de la sepsis severa y shock séptico. Una de las principales aseveraciones es que especifica los objetivos iniciales para la resucitación con fluidos en las primeras 6 horas, que son: presión venosa central 8-12 mmHg, saturación venosa de oxígeno >70-65%, presión arterial media 65 mmHg, diuresis >0,5 ml/kg/hora. Otras recomendaciones son las de administrar una prueba inicial de 30 ml/Kg de cristaloides (solución fisiológica) en pacientes que se sospeche hipovolemia e iniciar antibióticos de amplio espectro en la primera hora de detectado el shock séptico. Por último, propone definitivamente a la noradrenalina como principal vasopresor en este contexto. 
• Guía para el manejo del dolor, agitación y delirio en pacientes críticos. La sociedad americana de medicina crítica publicó una actualización de la guía para el manejo del dolor y delirio en pacientes críticos. Para reducir la incidencia de delirio, la guía pone énfasis en la movilización precoz de los pacientes en cuidados críticos y, a diferencia de la guía del 2002, desalienta la utilización liberada de antipsicóticos típicos y atípicos en este contexto debido a la ausencia o debilidad de la evidencia actualmente disponible. Para la sedación farmacológica en pacientes intubados, apuesta por la sedación-analgésica en primer término y desaconseja la medicación hipnótica sedativa (benzodiacepinas), y en este caso hace referencia a la preferencia de medicación sedante no-benzodiacepina (propofol o dexmedetomidina).

• Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, et al. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med 2013; 368:1695.
• Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection. N Engl J Med 2013; 368:2255.
• Dahl A, Rasmussen RV, Bundgaard H, et al. Enterococcus faecalis infective endocarditis: a pilot study of the relationship between duration of gentamicin treatment and outcome. Circulation 2013; 127:1810.
• US Food and Drug Administration (FDA). FDA drug safety communication: FDA warns of increased risk of death with IV antibacterial Tygacil (tigecycline) and approves new boxed warning. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm369580.htm.
• FDA news release. FDA approves Vibativ for hospitalized patients with bacterial pneumonia. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm358209.htm
• Chou HW, Wang JL, Chang CH, et al. Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan. Clin Infect Dis 2013.
• Alexander BD, Johnson MD, Pfeiffer CD, et al. Increasing echinocandin resistance in Candida glabrata: clinical failure correlates with presence of FKS mutations and elevated minimum inhibitory concentrations. Clin Infect Dis 2013; 56:1724.
• Marty FM, Winston DJ, Rowley SD, et al. CMX001 to prevent cytomegalovirus disease in hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med 2013; 369:1227.
• Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, Jia J, Dong Q, Xu A, Zeng J, Li Y, Wang Z, Xia H, Johnston SC; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.
• Yoder JC, Yuen TC, Churpek MM, Arora VM, Edelson DP. A prospective study of nighttime vital sign monitoring frequency and risk of clinical deterioration. JAMA Intern Med. 2013 Sep 9;173(16):1554-5.
• Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutsui K, Maeda H, Yuda H, Yoshida M, Kobayashi H, Taguchi O, Gabazza EC, Takei Y, Miyashita N, Ihara T, Brito V, Niederman MS. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis. 2013 Nov;57(10):1373-83.
• Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, et al. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA 2013; 309:2121.
• Herzig SJ, Rothberg MB, Feinbloom DB, Howell MD, Ho KK, Ngo LH, Marcantonio ER. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients. J Gen Intern Med. 2013 May;28(5):683-90.
• Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, Lipsitz SR, Berry WR, Ziewacz JE, Hepner DL, Boorman DJ, Pozner CN, Smink DS, Gawande AA. Simulation-based trial of surgical-crisis checklists. N Engl J Med. 2013 Jan 17;368(3):246-53.
• Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013 Jun 6;368(23):2159-68.
• Hypertension in pregnancy: executive summary. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31
• Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44:870.
• Håberg SE, Trogstad L, Gunnes N, et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med 2013; 368:333. 
• Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; 309:2223.
• Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580.
• Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013; 41:263.