Paciente de 44 años, ex-etilista, que consulta por cuadro clínico de tos con expectoración mucopurulenta, fiebre y disnea grado II de aumento progresivo de tres días de evolución.
 

Se realizó Radiografía de tórax: radiopacidad homogénea de base a campo medio de hemitórax izquierdo con borramiento del fondo de saco (Imagen 1)
 

Se interpreto el cuadro como neumonía aguda de la comunidad con derrame pleural tipo exudado no complicado (según criterios de Light).

Fue internado en sala general y realizo 14 días de tratamiento con ampicilina-sulbactam. Desde el ingreso presento insuficiencia renal crónica parenquimatosa que se agravó durante la internación requiriendo hemodiálisis.

Examen físico: ruidos cardíacos francamente hipofonéticos con ausencia de entrada de aire y matidez en campo medio y base de pulmón izquierdo, y registros de hipotensión arterial severa. En los análisis clínicos se constato aumento de ASAT y ALAT (80 veces el valor normal) y de LDH que descendieron rápidamente, lo cuál hizo  sospechar hepatitis isquémica.
 

Se solicitó ecocardiograma bidimensional en el que se encontró derrame pericárdico severo con colapso parcial de aurícula derecha. Por esto y ante la falta de resolución clínica y radiológica del derrame pleural y del derrame pericárdico a pesar del tratamiento dialítico, se realizó una tomografía axial computada (TAC) de tórax (imagen 2) que evidenció extenso derrame pericárdico con derrame pleural bilateral a predominio derecho y área de consolidación parenquimatosa pulmonar adyacente con broncograma aéreo, mediastino desplazado hacia la derecha  con campo pulmonar derecho expandido al igual que el segmento apical del lóbulo superior izquierdo.

Se realizó serología para VIH, VHB y VHC negativos, FAN y FR no reactivos, TSH, T4 y complemento normales.  
 

Por alteración de la mecánica respiratoria del paciente, se decidió realizar ventana pleuro-pericárdica, se drenaron 1000 ml de líquido pericárdico y 2500 ml de líquido pleural (ambos macroscópicamente hemáticos).
 

Las  muestras de los mismos y de tejido pericárdico para anatomía patológica y cultivos, fueron  negativos para BAAR, gérmenes comunes, y micológico, no se hallaron células neoplásicas. 
 

Se solicitó TAC de tórax de control que mostró alteraciones densitométricas que involucran pericardio y el contorno pleural del hemitórax izquierdo con tubo de drenaje en su base, cardiomegalia y bandas parenquimatosas bibasales que se interpretan como atelectasias, y ecocardiograma que informó ausencia de derrame pericárdico.
 

El paciente presentó franca mejoría hemodinámica y ventilatoria y continúa en plan de hemodiálisis trisemanal.

Autores:

Schällibaum Érica

Paulucci Fernando

Testoni Ileana

D`Iippólito Romina
Servicio de Clínica Médica
Hospital de Emergencias Clemente Álvarez
Rosario - Santa Fe - Argentina