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Paciente varón de 52
años con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin, difuso de
células grandes tipo B (de alto grado) estadio 3 desde
hace 8 meses. Realizó tratamiento quimioterápico hace 20
días con esquema CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina y prednisona) más rituximab.
Reingresa con cuadro
de 12 horas de evolución caracterizado por cefalea,
fiebre y afasia de expresión.
Examen neurológico:
las pupilas eran isocóricas y reactivas y no se
constataron alteraciones en el examen de los pares
craneales. Se evidenció una hemiparesia derecha y una
leve rigidez de nuca.
Laboratorio:
hematocrito 39 %, hemoglobina 13 g/dL, glóbulos blancos
11.500/mm3, Plaquetas 144.000/mm3,
glicemia 99 mg/dL, uremia 45 mg/dL, creatininemia 0,6
mg/dL, natremia 141 mEq/L, kalemia 3,9 mEq/L, calcemia
8,7 mg/dL, albuminemia 3,3 g/dL. Estado ácido-base
(FIO2 21%) pH: 7.38, PCO2 34 mmHg, PaO2 89 mmHg, exceso
de base: -1 mmol/L, HCO3- 23 mmol/L, SaO2: 98 %
Como parte de la
evaluación inicial se realizó una tomografía computada
de cráneo que descarta la presencia de una lesión
ocupante de espacio y de sangrado; la línea media estaba
conservada y el sistema ventrículo-cisternal no mostraba
alteraciones.
Se realizó una
punción lumbar: la presión de apertura fue de 28 cm H2O.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) fue ligeramente turbio
y opalescente, con los siguientes hallazgos
cito-físico-químicos: glucorraquia: 14 mg/dL,
proteinorraquia: 90 mg/dL, Pandy: +, se observaron 250
elementos, algunos de ellos de gran tamaño, con núcleo
laxo y escaso citoplasma. Se observaron también
hematíes dispersos y deformados.
El extendido de LCR
se expone a continuación (tinción de May-Grunwald
Giemsa)
¿Cuál es el diagnóstico?
Resolución:
Si bien
operativamente el cuadro de meningitis bacteriana debe
considerarse y tratarse, el diagnóstico más probable es
el de meningitis carcinomatosa (carcinomatosis
leptomeníngea) secundaria a la invasión del SNC por
el linfoma. El diagnóstico de la carcinomatosis
leptomeníngea se basa en el examen del LCR. Más del
95% de los pacientes con carcinomatosis leptomeníngea
tienen un LCR anormal. Suele encontrarse aumento de
presión del LCR, pleocitosis, hipoglucorraquia moderada
o intensa y aumento de proteínas, pero tales hallazgos
son inespecíficos. La demostración definitiva de
carcinomatosis leptomeníngea se basa en la verificación
de células neoplásicas en el LCR. Los hallazgos en la
resonancia magnética de cerebro esperables son el
refuerzo post-contraste de las leptomenínges, los
depósitos nodulares en el espacio subaracnoideo,
cerebelo o corteza y las masas tumorales meníngeas.
En este caso la
citometría de flujo fue positiva para células
neoplásicas, por lo cual se realizó quimioterapia
intratecal con citarabina.
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Autores:
Fumo Paterno1, Candela; Bértola, Diego1;
Egri, Natalia1; Roveri, Eriberto 2;
Cuis, Nora3;
Carlson, Damián1; Parodi, Roberto1;
Greca, Alcides1.
1Primera
Cátedra de Clínica Médica. Universidad Nacional de
Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital
Provincial del Centenario.
2Servicio
de Hematología. Hospital Provincial del Centenario.
3Laboratorio
Central. Hospital Provincial del Centenario.
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