Caso clínico
Paciente mujer, 50 años que ingresa a la Unidad de
Terapia Intensiva luego de una cirugía programada de
columna.
Descripción:
Rx de tórax anteroposterior, posición semisentada, caudo-apical.
Algo penetrada y no muy centrada. Xifo-escoliosis
torácica.
La paciente está en asistencia respiratoria mecánica por
medio de un de tubo endotraqueal. Se observan electrodos
con cables de monitoreo electrocardigráfico, sonda
nasogástrica y catéter venoso central con ingreso en la
yugular izquierda.
La silueta cardíaca está dentro de límites normales
Los hilios se encuentran levemente congestivos. El
parénquima pulmonar izquierdo no muestra alteraciones
significativas. El derecho se encuentra hiperlúcido con
un neumotórax lateral (flecha color negro) de
alrededor del 15%; se observa del mismo lado el signo
del surco profundo (flecha color rojo).
El mediastino se encuentra rodeado en su borde externo e
inferior de zona hiperlúcida compatible con la presencia
de aire que refleja la presencia de neumomediastino
(flecha color amarilla). El aire en la cara inferior
del mediastino constituye el signo del diafragma
continuo (flecha color verde). En la parte media
inferior del mediastino existe también una radiolucidez
de márgenes poco definidos compatible con un
neumotórax medial anterior (flecha color blanca).
Por fuera de la cavidad torácica se observa enfisema
subcutáneo supraclavicular (flecha color
azul) bilateral, más acentuado del lado izquierdo.
Obsérvese la flecha color naranja que señala una muy
tenue banda radiolúcida adyacente a la aorta tóracica
descendente y otra flecha de color celeste que señala
otra banda radioúcida adyacente a la cúpula
diafragmática izquierda. La unión de ambas bandas
(flecha color marrón), podrían corresponder al signo de
Naclerio y que indicaría la presencia de neumomediastino.
FISIOPATOLOGÍA
Esta paciente tiene tres causas importantes de
neumotórax:
1)
Punción yugular izquierda
2)
Cirugía prolongada
3)
Asistencia ventilatoria mecánica
La presencia del enfisema subcutáneo izquierdo es más
compatible con el procedimiento invasivo de colocación
del catéter venoso central. No obstante llama la
atención la presencia del neumotórax contralateral.
El barotrauma es causa de neumotórax por ruptura de
sacos alveolares con circulación del aire extra-alveolar
a través de las vainas perivasculares y peribronquiales
alcanzando la pleura mediastinal. Desde allí el aire
puede ocasionar la ruptura de la pleura mediastinal homo
o contralateral. También está descripto el escape del
aire al espacio celular subcutáneo, zona de baja
resistencia y, aunque más raramente, neumoperitoneo y
neumoretroperitoneo.
Autores:
Dra. Ana R. Diez, Dr. Juan Carlos Pendino
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