Motivo de consulta:
Lesión ulcerada en abdomen.
Enfermedad actual:
Paciente de 64 años que consulta por cuadro de 10
días de evolución caracterizado por la aparición de
una ulceración periostomal con secreción purulenta
en los bordes de la misma. Niega fiebre. Refiere
además secreción espontánea de moco en región
perianal.
Antecedentes:
Internación un mes antes de la consulta actual por
cuadro de diarrea con moco, pus y sangre de seis
meses de evolución aproximadamente y pérdida de peso
de 15 Kg en el mismo tiempo. Se realizó una TAC de
abdomen donde se observó gran tumoración rectal
abscedada con borramiento de planos grasos pélvicos.
Se realizó colostomía de descarga en fosa iliaca
izquierda y debridamiento perianal del absceso,
disecándose las paredes del recto. Se tomó biopsia
de la mucosa del sigma (tejido de granulación). En
el post-operatorio se realizó una
rectosigmoidoscopía en la que se encontró un
engrosamiento y una ulceración en la mucosa de recto
yuxtaanal, cuya histología resultó inespecífica.
Examen físico:
-
Lúcido, orientado en tiempo y espacio.
-
Normotenso, afebril. Peso 56 Kg
-
Mucosas húmedas, conjuntivas pálidas. Ausencia
de aftas bucales.
-
Abdomen blando, depresible, indoloro. Orificio
de colostomía en fosa iliaca izquierda, con dos
ulceraciones periostomía de bordes fibrinosos y
eritematosos, con secreción purulenta escasa.
-
Resto del examen físico sin particularidades.
Laboratorio:
Hematocrito 32% Glóbulos blancos 10.400 / mm3
Plaquetas 511.000 / mm3 Velocidad de
eritrosedimentación 55 mm 1° hora
Función renal, hepática y estudio de la coagulación
dentro de valores normales
Pruebas complementarias:
-
Colonoscopía:
pancolitis con afectación parcheada con
actividad moderada. Íleon terminal normal.
Afectación fistulosa perianal. Anatomía
patológica: mucosa ileal normal, mucosa colónica
con alteraciones sugestivas de enfermedad
inflamatoria intestinal.
-
Úlcera pericolostomía:
Cultivo: abundantes colonias de E. Coli, Proteus
Vulgaris y Bacteroides sp. Anatomía patológica:
tejido de granulación, material necrótico de
fondo de úlcera.
-
TAC de Abdomen y Pelvis:
leves cambios inflamatorios perirrectales en
remisión respecto a imagen del mes anterior.
Evolución:
Ante la sospecha de enfermedad de Crohn con
afectación colónica y enfermedad perianal, e
interpretandose la lesión periostomal como
compatible con pioderma gangrenoso, se inició
tratamiento con corticoides a dosis plena y
ciprofloxacina / metronidazol.
El
cuadro de diarreas de seis meses de evolución mejoró
francamente con el tratamiento instaurado
presentando deposiciones normales en consistencia y
frecuencia, aunque permaneció la supuración
purulenta por las fístulas perianales. El pioderma
gangrenoso evolucionó al comienzo favorablemente,
pero luego empeoro a pesar del tratamiento.
Se
decidió entonces comenzar tratamiento con infliximab
endovenoso.
Diagnóstico:
Enfermedad de Crohn con afectación colónica. Absceso
perirrectal. Pioderma gangrenoso pericolostomía.
Autora:
Dra. Andrea Di Biasio
Residente 3° año Clínica Médica
Servicio de Clínica
Médica del Hospital de Emergencias Clemente Alvarez
Fotos cortesía del Servicio de Gastroenterología del
Hospital Clìnic de Barcelona