La medicina se aprende al lado del enfermo y no en el aula.

Mirar y razonar, comparar y controlar. Pero primero mirar.

Dos ojos no ven igual la misma cosa ni dos espejos reflejan la misma imagen.

Permitid que la palabra sea vuestra esclava pero no vuestra dueña.

Vivid en la clínica.

William Osler

El contacto directo con el enfermo o con el hombre o la mujer que, en salud requiere de nuestro consejo y asesoramiento, es imprescindible para que nuestros estudiantes incorporen en forma indeleble conocimientos, habilidades y actitudes. Los docentes, contra lo que creen muchos, no tienen por función enseñar sino ayudar a aprender (aprendiendo ellos mismos a su vez, en un proceso de construcción permanente), y es así que mientras exista alguien con deseos de aprender, alguien con deseos de ayudarlo a acrecentar su conocimiento y tiempo disponible, casi cualquier plan de estudio racionalmente concebido, tiene grandes posibilidades de éxito. La relación personal entre docente y alumno es de fundamental importancia y en tal sentido, la nueva currícula que pone en marcha este año (2002) la Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.R., tiene en este punto, a mi entender, su talón de Aquiles y su gran desafío: la plétora estudiantil, que sobrepase la capacidad de nuestros hospitales y centros de atención de salud de menor complejidad, puede tornarse en un serio peligro para el  desarrollo del plan.

Toda la capacidad instalada edilicia y de recursos humanos y tecnológicos deberán ponerse al servicio de la consecución de los objetivos, incluso a través de convenios con instituciones extrauniversitarias y con efectores de salud de jurisdicción provincial y municipal en condiciones de aportar al proceso educativo.

Esta propuesta se basa en un verdadero cambio de paradigma. La currícula que ha estado vigente en nuestra Facultad hasta el presente, ha sido (con pequeñas modificaciones no esenciales) la misma que se adoptó en 1920, cuando se creó la carrera en la Universidad Nacional del Litoral. Sus lineamientos fundamentales se basaron en la propuesta de Abraham Flexner (1866-1959), que propusieron como elementos centrales el enfoque biologista, basado en el individuo y en el contexto casi exclusivo del hospital universitario. El modelo flexneriano estimula el desarrollo y la enseñanza de las especialidades y subespecialidades y desacredita la utilización de la práctica ambulatoria con fines educativos. Esta visión es curiosa, ya que la medicina que todos nosotros ejercemos a diario es primordialmente ambulatoria, siendo el enfermo internado en un hospital un aspecto claramente minoritario. Digo curiosa, porque hasta hoy hemos centrado la formación de nuestros médicos mucho más en los aspectos teóricos que en la práctica y mucho más en la patología de internación que en la de consultorio.

La atención primaria de la salud (objetivo central de la formación para la nueva currícula, verdadero nuevo paradigma) es esencialmente ambulatoria, esencialmente biopsicosocial y esencialmente teórico-práctica, basada en las grandes áreas de la medicina y no en las subespecialidades.

Nuestros estudiantes deberán ser actores protagónicos de su formación. Se estimulará la afición por el autodidactismo, por la búsqueda bibliográfica, por la consulta a las bibliotecas tradicionales y virtuales a través del uso de la moderna tecnología. Más que acopiar conocimientos ordenados memorísticamente nuestros estudiantes deberán ser expertos en dónde y cómo buscar, puesto que ese será su mecanismo de actualización permanente luego de graduados. Un médico que hoy ejerce  la profesión luego de diez años de graduado, utiliza en la práctica diaria con sus pacientes, conocimientos que adquirió en aproximadamente un 70% luego de su graduación. Se torna evidente que el objetivo no debe ser que sepa lo último, sino que sepa cómo buscarlo para resolver el problema que cada situación le presenta.

El docente tiene un rol central pero distinto al que ha desempeñado hasta ahora. No se espera de él que “dicte” una clase brillante sino que sepa orientar y acompañar el proceso de aprendizaje, pero por sobre todo, debe ser un modelo a imitar. Se  ha dicho con acierto que los educadores explicamos lo que sabemos pero enseñamos lo que somos, y este aserto es algo que ningún docente debería olvidar.

Estimular la curiosidad, el cuestionamiento, la búsqueda es una técnica de un valor superlativo. Ir del paciente al libro o a la revista científica y volver al paciente, debe ser una práctica  profundamente introyectada por nuestros alumnos y no deberá ser abandonada nunca más mientras ejerzan la medicina. El uso de Internet y de toda la tecnología informática es una herramienta de incalculable valor y debe ser incentivado pero sin olvidar que es precisamente eso y no más: una herramienta. El libro tradicional (médico y no médico) mantendrá una vigencia inalterable en los tiempos por venir y debemos inducir a nuestros alumnos a mantener con él una amistad sin fisuras. Existe cierto tipo de conocimiento que sólo puede encontrarse en los libros. No me refiero a la información de avanzada, de extrema actualidad, a lo que salió publicado ayer y a lo que accedemos por Internet. Hablo de otro conocimiento más profundo, que requiere de una actitud reflexiva, crítica y de maduración. Ése solamente está en los libros. Leer y releer, meditar y profundizar es algo que sólo podemos hacer con un libro entre las manos. Este es el tipo de conocimiento que a veces los alumnos cuestionan por creer inútil, por no verle una clara aplicación práctica. Creo importante hacerles comprender que el saber no debe tener siempre una utilidad inmediata. Saber más nos mejora como seres humanos, y en el caso particular de los médicos, nos permite comprender mejor a nuestros semejantes que acuden a nosotros en busca de ayuda. Para ilustrar este concepto, vale la pena, recordar lo que refirió cierta vez Emile Cioran: Mientras a Sócrates le preparaban la cicuta, él intentaba aprender un aria para flauta. “¿De qué te servirá?”, le preguntaron. Y respondió el filósofo: “Para saberla antes de morir”.

Ubicación curricular de la Clínica Médica

La cátedra de Clínica Médica (o de Medicina Interna) será para la nueva currícula un área que contiene a todas las subáreas específicas que como especialidades clínicas en ella se originan. Debe tener dos objetivos formativos claramente distintos: La formación de internistas es una meta para el postgrado. Para los alumnos de grado, los conocimientos, las habilidades y las actitudes a adquirir son aquéllas que los hagan capaces de desempeñarse como idóneos médicos generales. La atención primaria de la salud (no confundir primaria con superficial) dentro de la cual desempeñarán su práctica fundamental,  es la que se ocupa de un primer nivel de complejidad en las cuatro áreas básicas (Clínica Médica, Clínica Pediátrica, Clínica Tocoginecológica y Clínica Quirúrgica), y es en ella que deberán estar adecuadamente capacitados nuestros egresados.

Estas cuatro grandes áreas forman parte del tercer ciclo de la carrera (que se completa con algunas otras electivas). Este ciclo abarca 72 semanas de cursado (distribuidas en dos años lectivos), correspondiendo 47 semanas a Clínica Médica. 

Los alumnos llegarán a él habiendo completado los dos primeros ciclos y los contenidos de la denominada área instrumental, que de manera transversal se cursarán a lo largo de ellos. Estos contenidos instrumentales tendrán relación con: Inglés, Informática y Metodología de la Investigación. Así, nuestros estudiantes estarán en condiciones de leer e interpretar literatura médica en inglés (más del 90% de las publicaciones periódicas están escritas en ese idioma, y las que no lo están tienen habitualmente resúmenes en inglés), utilizar los recursos de la computación (un procesador de texto, una tabla y un gráfico, una búsqueda en Internet) y plantear e interpretar un diseño de investigación.

El primer ciclo de la carrera (72 semanas de duración) generará conocimientos relacionados con el ser humano sano en las distintas etapas de la vida (niñez, adolescencia, adultez y adultez mayor). Estos conocimientos tendrán que ver no solamente con los aspectos del crecimiento y el desarrollo, la nutrición, la sexualidad y la reproducción, sino también con la interacción con el medio (inserción psicosocial), con la problemática específica de cada edad y muy particularmente con la problemática de género.

El segundo ciclo (36 semanas), a desarrollarse en un año lectivo, tendrá como objetivo central la prevención de la enfermedad y para ello hará que el estudiante adquiera conocimientos relacionados con los distintos tipos de injuria que amenazan la salud y la vida. Tales injurias incluyen las infecciones, los estilos de vida que suponen riesgo, el stress psicosocial, etc. Asimismo, en este ciclo se generarán conocimientos vinculados con la defensa ante la injuria y en ese sentido, se estudiará el sistema inmune, su regulación psiconeuroendócrina y los distintos mecanismos de defensa desarrollados para hacer frente a la agresión. Durante este ciclo, también se enfocará la problemática específica de cada etapa de la vida y desde la perspectiva de género. Está también previsto que el alumno tenga la posibilidad de profundizar sus conocimientos en áreas de su preferencia (electivas).

En el tercer ciclo de 72 semanas de duración (dos ciclos lectivos) se ubica  el área de Clínica Médica, junto a la otras tres grandes áreas (Pediatría, Gineco-Obstetricia y Clínica Quirúrgica) y a disciplinas electivas como en los ciclos anteriores. Durante este ciclo, Clínica Médica se ocupará especialmente de las enfermedades prevalentes y de que se adquieran los conocimientos básicos en cuanto a detección y tratamiento, que respondan al objetivo de formar un médico general apto para ejercer la atención primaria de la salud. Se establecerán claros y sólidos conceptos de fisiopatología, criterios diagnósticos, formulación de problemas, indicación racional de métodos complementarios (jerarquizando la relación costo-beneficio), utilización criteriosa de métodos terapéuticos no invasivos e invasivos (evaluando nuevamente costo-beneficio y riesgo-beneficio) y manejo adecuado del medicamento (conocimiento profundo de mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones, efectos indeseables, interacciones y costos).

Durante todo este aprendizaje y con contenidos específicos, pero sobre todo teniendo en cuenta lo actitudinal, se prestará atención preferencial a toda la problemática de la relación médico-paciente y a aspectos filosóficos del ejercicio profesional. La filosofía de la práctica médica (iatrofilosofía) es una rama relativamente nueva de la filosofía general y constituye un área en permanente expansión que el estudiante y el médico que se desempeña en la profesión deben conocer. Diversos campos tienen que ver con ella: a) iatrológica (relaciones lógicas entre teorías médicas y teorías científicas), b) iatrosemántica (¿qué representan los modelos teóricos en medicina?), c) iatrognoseología (características del conocimiento médico), d) iatrometodología (utilización de los métodos e indicadores médicos en la investigación y en la práctica), e) iatro-ontología (conceptos e hipótesis ontológicas inherentes a las doctrinas y práctica médicas), f) iatroaxiología (estudio de los valores: medios y fines en medicina), g) iatroética (problemas morales de la investigación y de la práctica), h) iatropraxiología (problemas generales que plantean la práctica médica individual y la salud pública).

De las 72 semanas que abarca el tercer ciclo, corresponderán a Clínica Médica, como quedó dicho, 47 semanas con una carga horaria semanal de 20 horas y total de 940 horas. La currícula prevé que el 35% de esta carga horaria esté asignada a contenidos téoricos y el 65% a práctica, pero en realidad la metodología pedagógica que se aplicará a lo largo de toda la carrera (aprendizaje basado en la resolución de problemas reales o imaginarios pero compatibles con la realidad), hará que toda la carga horaria tenga un enfoque eminentemente teórico-práctico.

En el cuarto ciclo de la carrera (Páctica Final), de un año de duración, los alumnos accederán, con los conocimientos básicos ya adquiridos en los tres ciclos precedentes (y deberán haber completado los mismos), a un período de práctica en terreno (internación, consultorios externos, áreas de emergencias clínico-quirúrgicas, centros periféricos de salud) tutelada e intensiva, en las cuatro áreas básicas, poniendo el acento en el desarrollo de habilidades para el desarrollo profesional.

Calidad del proceso enseñanza – aprendizaje y evaluación

Sobre las bases expuestas hasta aquí y con los fundamentos mencionados, debemos

ahora definir lo que entendemos por calidad del aprendizaje de los estudiantes. Es esclarecedor en tal sentido el capítulo “Refocusing quality assessment on students learning” en Haworth & Conrad: “Emblems of Quality in Higher Education”, 1997, Allyn & Bacon. Nos referiremos en primer lugar al proceso en general y luego a la evaluación de la consecución de los objetivos específicos para la habilitación profesional.

Un proceso enseñanza – aprendizaje considerado de calidad deberá tener:

1.      Docentes diversos e involucrados: Capaces de dedicar tiempo y energía suficiente a su función guía y de ofrecer diversas perspectivas de participación a los estudiantes: exposiciones, discusiones, talleres, etc. dentro y fuera de clase.

2.      Alumnos diversos e involucrados: Imbuidos de su carácter de protagonistas del proceso y no de simples depositarios de un saber preconfigurado y absorbido pasivamente. Sentirán formar parte de una “comunidad de aprendizaje” en donde estudiantes y docentes enseñan y aprenden entre sí, casi como colegas.

3.      Líderes (autoridades universitarias) involucrados: Consustanciados con la metodología y proclives a brindar a docentes y alumnos apoyatura institucional y recursos para optimizar los logros educativos.

4.      Ambiente de toma de riesgos: Capacidad de todos los actores del proceso de cuestionar la ortodoxia y de proponer caminos, perspectivas y enfoques alternativos.

5.      Diálogo crítico: Desarrollo de la capacidad de sostener un diálogo ordenado y mutuamente enriquecedor, examinando y cuestionando los distintos supuestos y diferentes puntos de vista.

6.      Aprendizaje integrado: Conexión del conocimiento teórico con la aplicación a problemas, cuestiones y situaciones complejas del mundo real.

7.      Orientación: Los alumnos reciben orientación, pareceres y retroalimentación individualizada de sus profesores por diversas vías: trabajo cooperativo, reuniones formales e interacciones informales.

8.      Productos tangibles: Los alumnos son desafiados a extraer y conectar principios, prácticas y habilidades que han aprendido a los efectos de crear un producto valioso para su campo de acción y para ellos mismos.

La evaluación de los alumnos

Toda prueba de competencia intelectual (y el examen tradicional lo es), considerada de una manera aislada, puede tener un margen de error importante. Varios factores ajenos a la estricta capacitación pueden influir en el resultado: el estado de salud física, el temor, la excitación nerviosa, inhibiciones o lagunas mentales, etc. Sin embargo, los reiterados éxitos o fracasos de un estudiante a lo largo de su carrera no pueden ser atribuidos a la casualidad. 

Si la relación numérica docente – alumno es adecuada, de modo que permita un contacto personal entre ambos protagonistas del proceso enseñanza – aprendizaje, la evaluación continua es, sin duda, de gran utilidad. El estudiante puede en este caso participar de la valoración de sus fortalezas y debilidades y poner en marcha estrategias de recuperación de aspectos deficitarios. Esto es imposible cuando, como ha venido ocurriendo hasta ahora, un docente se  ve enfrentado con grupos de estudiantes (comisiones) que superan con holgura la decena.

Sin desmedro de lo antedicho, soy partidario de mantener algunas formas de evaluaciones formales, parciales y final, con una orientación claramente teórico – práctica, con pacientes y haciendo énfasis en la resolución de problemas diagnósticos y terapéuticos, examinando más que contenidos aislados, la capacidad de desarrollar líneas coherentes de razonamiento clínico y de búsqueda de soluciones. No creo que haya que eliminar totalmente la sensación de stress. El stress emocional acompañará al médico muchas veces en la toma de decisiones en su práctica cotidiana y el alumno deberá aprender a manejarlo dentro de límites razonables desde el pregrado. Lo que sí debe ser totalmente eliminado de los procesos de valoración de resultados es toda forma de exposición al ridículo y toda forma de sanción, ya que esto sólo hará que el alumno esconda sus flaquezas por temor y se  vea impedido de corregirlas.

El Profesor Titular deberá hacer una evaluación permanente de todo su cuerpo docente y mantener reuniones periódicas con ellos para reforzar los aspectos positivos y corregir errores, velando así por mantener la calidad de la enseñanza. Asimismo, permitirá e incentivará a los alumnos para que evalúen a sus docentes individual y/o colectivamente, haciendo sugerencias mejoradoras. Tales sugerencias serán siempre tenidas en cuenta y llevadas a la práctica, en tanto y en cuanto sean razonables y factibles.

Conclusión

Ingresamos al siglo XXI con una situación angustiante de grave convulsión social y política en diversas partes del mundo y muy en especial, en la Argentina. Vivimos una crisis profunda de nuestra dirigencia que se exhibe como carente de ideas, de proyecto sociopolítico y de formación técnica. Adherimos a diversas recetas ofrecidas desde el extranjero sin someterlas a ningún análisis crítico porque carecemos de clase dirigente dotada de herramientas idóneas para la reflexión crítica.

Ante este panorama, sostengo que la única salida posible es realizar un esfuerzo profundo con las miras puestas en el mediano y largo plazo, para elevar sustancialmente el nivel educativo. Si como sociedad no nos decidimos a hacer este esfuerzo, la dirigencia argentina del futuro será indudablemente aun peor que la actual y nuestra perspectiva como país más sombría que la de hoy. Nuestro rol y nuestra responsabilidad como profesores universitarios exigirá un claro y sostenido compromiso.

La medicina de los años por venir requerirá de profesionales altamente capacitados en lo técnico al mismo tiempo que en lo humanístico. Sólo así podremos dar respuestas adecuadas a las necesidades de nuestra sociedad. La Facultad de Ciencias Médicas de la U.N.R. inicia un camino nuevo a través de una concepción curricular totalmente modernizada. Será un camino no libre de dificultades y tropiezos, pero sólo a través de un esfuerzo mancomunado de todos los actores de la vida universitaria (en primer lugar de nosotros, los profesores, pero también de las autoridades y muy en especial de los estudiantes) podremos enfrentar el desafío, en un contexto de absoluta honestidad intelectual y despojados de todo dogmatismo.

Profesor Titular Dr. Alcides A. Greca