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Aspergilus
terreus
en paciente con leucemia mieloblástica aguda: una evolución poco
habitual.
Autores:
Ferrini, D; Sanocio, L; Izzicupo, A; Sosa, J; Talamonti, L;
García M; Parodi, R; Carlson, D; Greca, A.
Hospital
Provincial del Centenario - Rosario
Introducción:
Las aspergilosis
son un amplio grupo de enfermedades oportunistas. Dentro de
ellas, la aspergilosis cerebral constituye el 4% de las
enfermedades invasoras y se trata de una entidad seria, con un
pobre pronóstico. La tasa de mortalidad en pacientes
inmunocomprometidos es mayor del 95%.
De las 20 especies patógenas para el hombre, el Aspergilus
terreus es el responsable del 3% de las aspergilosis
invasoras. Sobresale como la especie menos sensible a la
anfotericina B.
El caso que
presentamos es una mujer de 17 años, con leucemia
mieloblástica aguda refractaria a dos ciclos de
quimioterapia, luego de los cuales persistió con más de 90% de
blastos en médula ósea.
En esta
oportunidad, comienza el tercer ciclo de quimioterapia (segunda
reinducción). Un día después presenta neutropenia febril, tos
y paresia braquial izquierda que progresa en 4 días hasta
instalar hemiplejía facio braquio crural izquierda.
Por este cuadro
comienza tratamiento con antibióticos empíricos de amplio
espectro y aciclovir por lesión vesicular en labio.
Se realiza TAC de tórax, abdomen, pelvis y cráneo, donde se
identifican:
·
Nódulos pulmonares bilaterales y una masa de 5 por 4 cm. en segmento ápico posterior
del lóbulo superior izquierdo, con componente central hipodenso
y refuerzo periférico.
·
Colecciones en ambos músculos psoas de 10 por 2 cm. con refuerzo periférico.
·
Masa frontoparietal derecha de 6 por 4,5 cm. de bordes netos con realce periférico.
Se realiza punción biopsia bajo TAC de masa pulmonar y
colección del psoas:
·
Bacteriología: directo y cultivo: negativos
·
Micología:
En la observación directa con KOH al 20% y azul de lactofenol de
ambos materiales se observaron abundantes filamentos hialinos,
tabicados al igual que con la coloración de May Grünwald Giemsa,
mientras que con Gram Nicolle y Zhiel Nielsen los resultados
fueron negativos. En los cultivos del nódulo pulmonar se obtuvo
desarrollo de colonias de Aspergillus terreus
clasificados por estudios macro y micromorfológicos según la
clave de Raper y Fennel.
·
Anatomía
patológica: infiltrado inflamatorio crónico con necrosis, hifas
y conidios.
Por no tener
disponible voriconazol en el medio hospitalario, comienza
tratamiento con Anfotericina B 1mg/kg/día que luego se
aumenta a 1,5mg/kg/día asociada a rifampicina. Luego de una
dosis acumulada de anfotericina B de 4,2 g se rota a itraconazol
vía oral.
Se realiza 1 mes
luego del diagnóstico la resección completa de la masa de SNC.
Dicha pieza quirúrgica se envía a:
·
Bacteriología: directo y cultivos negativos.
·
Micología:
En la observación directa con KOH al 20% y azul de lactofenol de
ambos materiales se observaron abundantes filamentos hialinos,
tabicados al igual que con la coloración de May Grünwald Giemsa.,
mientras que con Gram Nicolle y Zhiel Nielsen los resultados
fueron negativos.
Cultivo: negativo (debido muy probablemente al
tratamiento con antimicóticos).
·
Anatomía
patológica: infiltrado inflamatorio agudo con gliosis reaccional
y elementos PAS y Alcian Blue positivos compatibles con
estructuras micóticas.
Se realiza
TAC de cráneo posterior a la cirugía, donde sólo se
evidencia hipodensidad en sector frontal derecho, interpretado
como edema residual.
Nueva TAC de
cráneo al mes de la neurocirugía: lesión
intraparenquimatosa frontal derecha paraventricular con
contenido líquido y refuerzo periférico, de 3,5 por 3,5 cm.
Dicha imagen plantea diagnóstico diferencial entre
edema de la lodge quirúrgica versus recurrencia del aspergiloma.
Nueva TAC de
tórax (3 meses luego del diagnóstico): persistencia
de las imágenes visualizadas en estudio anterior.
A pesar de
dichos resultados, la paciente presenta una buena evolución
clínica: desaparecen la fiebre, la tos y se evidencia
mejoría del déficit neurológico, persistiendo con paresia
braquial 1/5 y crural +4/5. Simultáneamente, presenta una
remisión completa de la LMA.
Esta remisión es tardía (luego de 2 meses de la reinducción),
mostrando un extendido de sangre periférica y biopsia de MO sin
blastos. No pudiéndose realizar las fases de consolidación de la
quimioterapia por la complicación infecciosa.
Se decide el
alta hospitalaria, continuando tratamiento ambulatorio con
itraconazol.
Conclusión:
Se presenta este
caso debido a la evolución clínica favorable y a la escasez de
casos que han sobrevivido. Por otro lado, es llamativa la
remisión completa de la LMA, que persiste actualmente luego de 8
meses.
A pesar de la
baja frecuencia de esta entidad, nuestra paciente presentaba
múltiples factores de riesgo para el desarrollo de
aspergilosis invasora, entre ellos: neoplasia hematológica, fase
de refractariedad, quimioterapia, catéter venoso central,
neutropenia prolongada, tratamiento antimicrobiano prolongado.
Los dos
problemas principales de esta micosis sistémica son: la
mortalidad elevada a pesar del tratamiento correcto y la gran
dificultad diagnóstica.
La mortalidad
de las aspergilosis invasoras varía entre 62 y 98%, dependiendo
de la enfermedad de base y órganos afectados. Es mayor a 60% en
la aspergilosis pulmonar invasora, 80% en las diseminadas y casi
del 100% en los pacientes con aspergilosis cerebral.
El
diagnóstico es difícil y tardío debido a la inespecificidad
de los síntomas y signos y a que los procedimientos
microbiológicos tradicionales de diagnóstico también son tardíos
y de poca rentabilidad.
Existen
nuevas técnicas de diagnóstico pero aún no son accesibles en
nuestro medio:
·
Detección
de galactomanano (marcador antigénico de la pared celular). Es
detectado en todos los líquidos corporales. Sensibilidad:
90-93%. Especificidad: 94-98%. Se detecta en un estadío inicial,
antecede a los síntomas, signos y a las anormalidades
radiológicas.
·
ELISA
·
PCR
Un punto a
destacar del diagnóstico microbiológico es que la
sensibilidad in vitro es muy laboriosa y no es utilizada
rutinariamente en el laboratorio clínico. Ocurre que la
correlación in vivo/in vitro es contradictoria, la respuesta al
tratamiento se correlaciona más con factores del huésped que con
la sensibilidad del hongo al antifúngico y por otra parte, está
demostrado que en el caso del Aspergilus terreus
no es necesario determinar sensibilidad ya que más del 60%
presenta CMI para anfotericina B mayor a 1 microgramo/ml y va
asociado a fallo terapéutico.
El pronóstico se basa en tres puntos básicos:
·
El
diagnóstico precoz: la mortalidad aumenta cuando el diagnóstico
y tratamiento se realizan luego de 10 días de iniciados los
síntomas y signos, como es el caso de nuestra paciente.
·
Forma
clínica: como ya se dijo la afectación del SNC presenta el
pronóstico más ominoso.
·
Resolución de los factores de riesgo. En nuestra paciente la
mejoría del cuadro clínico coincidió con la remisión le la LMA y
la recuperación de la neutropenia.
La especie de
Aspergilus también es un factor en contra en este caso. Los
Aspergilus terreus y flavus tienen peor pronóstico.
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