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Figura 1:
Midriasis arreactiva (A), Hipoprión (B)
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Figura 2:
Pupila discórica |
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Figura 3:
Cataratas |
Figura 4:
Reacción en cámara, precipitados endoteliales |
Laboratorio:
Hemoglobinemia:10,7g/dl, Hematocrito: 31%, Glóbulos blancos:
5000/mm3, plaquetas: 261.000/mm3, glicemia:88 mg/dl, uremia:
39 mg/dl, creatininemia: 0.76 mg/dl, albuminemia: 4 g/dl,
ASAT:24 UI/l, ALAT:26 UI/l, FAL:256 UI/l, G-GT:36 UI/l,
calcemia: 9.8 mg/dl, natremia: 136 mEq/l, potasemia:3.4 mEq/l.
VDRL sérica: 1/256 dils.
Punción lumbar de líquido cefalorraquídeo (LCR):
aspecto cristal de roca, glucorraquia: 0,77 g/l (glicemia
88mg/dl), proteinorraquia: 2,87 g/dl, reacción de Pandy ++,
elementos 4/mm3.
VDRL en LCR: reactiva en 8 dils.
Se interpreta el cuadro como neurosífilis. Comienza
tratamiento con penicilina G sódica (4.000.000 UI cada 4 hs
endovenosa durante 14 días).
Serología para VIH (Elisa): positiva, confirmada por Western
Blot.
Recuento de linfocitos CD4: 417/mm3.
Luego de completar 14 días de tratamiento se decide alta
hospitalaria, con tratamiento antirretroviral.
Presentó buena evolución clínica con mejoría de las
alteraciones del LCR en punción realizada a los tres meses
de tratamiento y mejoría de la visión.
Comentario:
El objetivo es presentar una patología de muy baja
incidencia, más aún como manifestación inicial de infección
por VIH. Además, resaltar la importancia de la sospecha
debido a que su pronóstico depende en gran medida de la
rápida instauración del tratamiento.
Tener en cuenta que la uveítis puede ocurrir en cualquier
fase de la sífilis y que no se relaciona necesariamente con
el recuento absoluto de linfocitos CD4.
Comúnmente se presenta en forma bilateral (90%). Las
manifestaciones clínicas de sífilis ocular en VIH pueden ser
múltiples (uveítis anterior, uveítis posterior,
coriorretinitis, retinitis necrotizante, etc.), siendo el
segmento posterior el más frecuentemente involucrado.
Por la diversidad en su presentación clínica debe ser
incluida en el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades que pueden manifestarse como uveítis en un
paciente VIH. Estos diagnósticos diferenciales incluyen:
·
Citomegalovirus que se encuentra casi exclusivamente en
pacientes con recuentos de linfocitosCD4 sumamente bajos
·
Toxoplasmosis, la cual es sospechada en base a una lesión
coriorretinal muy típica sumado a los hallazgos serológicos.
·
Tuberculosis, se acompaña de alteraciones sistémicas como
pérdida de peso y compromiso pulmonar, observándose además granulomas en el examen oftalmológico
·
Virus herpes simple, se presenta en forma unilateral
habitualmente.
·
Otras enfermedades no infecciosas como leucemias, linfomas y
sarcoidosis también deben ser descartadas.
El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir en
todas las fases de la sífilis. El uso de antibióticos redujo
esta afección del 30% al 3%, pero la presencia de VIH
aumento su frecuencia, aún después del tratamiento con
penicilina para la enfermedad sifilítica inicial.
La realización de la punción lumbar es un tema de debate en
la literatura médica. Esto es debido a que las anormalidades
del líquido cefalorraquídeo (LCR) más típicas de la sífilis
(pleocitosis y elevación de las proteínas) también pueden
estar presentes en los pacientes con VIH sin neurosífilis;
por lo que para arribar al diagnóstico se requiere la
presencia de VDRL positiva en el LCR acompañado de las
alteraciones anteriormente descriptas.
Existe controversia, acerca de que si es necesaria la
punción lumbar en estos pacientes, recordando que la sífilis
ocular es considerada como neurosífilis y requiere igual
tratamiento agresivo independientemente de los hallazgos del
LCR. Sin embargo, se recomienda la punción lumbar (PL) ya
que es muy importante cuantificar la actividad de la
enfermedad en el sistema nervioso central y establecer los
títulos basales previos al tratamiento, para supervisar la
eficacia de la terapéutica. Lo habitual es observar una
disminución de los marcadores del LCR en un término de 6
meses aproximadamente lo que indicaría eficacia en el
tratamiento.
Es necesario el tratamiento con penicilina G a altas dosis
intravenosa por lo menos durante 14 días, sin tener en
cuenta el estado inmune. Con este esquema, sumado al
tratamiento antirretroviral se logra la resolución de la
inflamación ocular y la mejoría de la agudeza visual.
No se recomienda realizar tratamiento con penicilina
intramuscular ni ceftriaxona intravenosa ya que tienen altas
tasa de fracasos terapéuticos
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