Narrative
Review: Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence
from Recent Clinical Trials
Andrew T. Yan, MD; Raymond T. Yan, MD; and Peter P. Liu, MD
Ann Intern Med. 2005;142:132-145
LINK:
http://www.annals.org/cgi/reprint/142/2/132.pdf
La insuficiencia cardíaca (IC) es una importante causa
de morbilidad y mortalidad. Ensayos clínicos de las últimas
dos décadas han revolucionado la atención de pacientes con
insuficiencia cardíaca sistólica y hay datos sustanciales
que apoyan el empleo de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes (BB),
bloqueadores de receptores para angiotensina (BRAng) y
bloqueadores de receptores para
aldosterona (BRAldost) en esta seria condición.
Este
artículo revisa la evidencia disponible sobre el tratamiento
farmacológico de la IC, surgida especialmente de ensayos
recientes.
A criterio de los autores, los IECA y los BB
constituirían en el presente las drogas de primera línea en
la prevención y tratamiento de la IC. Los BRAldost ofrecen
beneficio sintomático adicional y sobre la mortalidad, en
pacientes con IC avanzada. Los BRAng se prescriben para
reducir la mortalidad de causa cardiovascular, en pacientes
que no toleran los IECA y se analiza como potencial agregado
beneficioso para reducir la morbilidad en pacientes que
están recibiendo IECA mas BB.
Los diuréticos y la digoxina se prescriben
fundamentalmente para aliviar los síntomas.
La
hidralazina y los nitratos se reservan a menudo para
pacientes con insuficiencia renal significativa.
La
evidencia actual no apoya el uso rutinario de bloqueadores
de canales de calcio, inhibidores de la vasopeptidasa,
antagonistas para receptores de endotelina, agentes
inotrópicos o terapéutica antitrombótica o antiarrítmica.
Este artículo tiene 5 tablas y 149 referencias.
Mientras
estábamos preparando el comentario acerca del review recién
comentado, apareció la publicación adelantada de la
siguiente guideline. Al Profesor Greca le pareció apropiado
incluir un breve comentario sobre la misma.
ACC/AHA
2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult-Summary Article
A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing
Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation
and Management
of Heart Failure)
LINK:
http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/summary.pdf
Se trata de una guía actualizada sobre insuficiencia
cardíaca (IC). Contiene:
- introducción
- caracterización de la IC, enfatizando el carácter
progresivo de la misma
- evaluación clínica inicial y seriada de pacientes que
presentan IC
- terapéutica de acuerdo con la etapa de la IC (A, B, C, D)
en que se halla el paciente. Las etapas A y B se refieren a
pacientes con factores de riesgo para IC: en la etapa A el
paciente no presenta daño estructural ni síntomas de IC, y
en la B hay daño estructural pero sin síntomas de IC. En la
etapa C hay daño estructural, con síntomas anteriores o
presentes de
IC. En la etapa D el paciente presenta IC refractaria que
requiere intervenciones especializadas y medidas
extraordinarias. Hay una figura muy ilustrativa que
resume, entre otras cosas, las medidas terapéuticas
aplicables en cada etapa, que pueden disminuir la morbilidad
y mortalidad. Esta clasificación reconoce que hay factores
de riesgo establecidos y prerrequisitos estructurales para
el desarrollo de IC y que las intervenciones terapéuticas
introducidas aún antes de que aparezcan la disfunción
ventricular izquierda o los síntomas, pueden reducir la
morbilidad y mortalidad de la IC. Dan detalles acerca de
cómo esta clasificación complementa, pero de ninguna manera
reemplaza a la clasificación funcional de la New York Heart
Association.
Es
conocido que la muerte súbita puede interrumpir la vida en
pacientes con IC; esta
guía trata también la prevención primaria y secundaria de
las arritmias ventriculares y muerte súbita, incluyendo el
uso del “implantable cardioverter-defibrillator” (ICD).
En lo relacionado al empleo de fármacos, discute en
detalle, para cada etapa, las recomendaciones y el nivel de
evidencia. Presenta además una tabla general con los
fármacos útiles para las diferentes etapas evolutivas de la
IC, dos tablas sobre diuréticos, una tabla en relación con
los inhibidores del sistema renina- angiotensina-aldosterona
y con los bloqueadores de receptores adrenérgicos beta, otra
tabla con las medidas recomendadas para minimizar el riesgo
de hiperkalemia en pacientes que reciben antagonistas de
receptores para aldosterona, otra tabla con recomendaciones
para el tratamiento de la IC con fracción de eyección
ventricular izquierda normal.
En esta publicación muy completa, los fármacos, si bien
son importantes, constituyen solo una parte; contiene
también otros aspectos y recursos terapéuticos importantes
en la IC (resincronización cardíaca, transplante cardíaco,
apoyo mecánico permanente, cirugías en etapa experimental,
etc).
Incluye un capítulo en el que considera enfermedades
cardiovasculares y no cardiovasculares concomitantes con la
IC, con sus correspondientes recomendaciones
terapéuticas y niveles de evidencia.
En resumen, una guía actualizada, seria, con 174
referencias relevantes, preparada por autoridades en el tema
y auspiciada por prestigiosas instituciones de primer nivel.
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