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Diagnosis
and Initial Management of Parkinson's Disease
John G. Nutt, M.D., and G. Frederick Wooten, M.D.
N Engl J Med 2005;353:1021-7
LINK:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/353/10/1021.pdf
Considera los siguientes aspectos: el problema
clínico, formas de presentación, estrategias y evidencias
para el diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento
(farmacológico y no farmacológico), fármacos de primera y
segunda línea en la terapéutica inicial, terapéutica
quirúrgica y áreas de incertidumbre.
Solo comentaremos los aspectos referidos a la terapia
farmacológica; aunque ésta puede mejorar los síntomas y la
calidad y expectativa de vida, la enfermedad continúa
asociándose con pérdida progresiva de neuronas
dopaminérgicas, deterioro motor y cognitivo progresivos y
aumento de la mortalidad.
Los autores enfatizan que el diagnóstico de enfermedad
de Parkinson no implica necesariamente la necesidad de
comenzar una terapéutica medicamentosa; dicha terapia
generalmente se inicia cuando el paciente está
suficientemente incómodo por los síntomas como para desear
tratamiento o cuando la enfermedad produce incapacidad; las
preferencias del paciente son críticas para tomar la
decisión.
Mencionan como fármacos eficaces para iniciar el
tratamiento: levodopa, agonistas dopaminérgicos,
anticolinérgicos, amantadina e inhibidores selectivos de la
MAO B.
-Levodopa, precursor de dopamina, es considerado el
antiparkinsoniano más efectivo; se emplea en combinación con
un inhibidor de la decarboxilasa periférica (ej: carbidopa).
En el tratamiento inicial no se han hallado diferencias
significativas entre preparados de liberación inmediata y de
liberación sostenida, en cuanto a la frecuencia de
complicaciones
motoras. En ensayos randomizados, que compararon levodopa
con agonistas dopaminérgicos, las actividades de la vida
diaria y los signos motores mejoraron 40 a
50 % con levodopa, y aproximadamente 30 % con agonistas
dopaminérgicos. Mencionan algunas causas de falta de
respuesta a levodopa, así como la forma en que debe
titularse la dosis y la duración del tratamiento, antes de
concluir que la droga falló. La falta de respuesta a
levodopa en el tratamiento inicial de la enfermedad de
Parkinson ocurre en menos del 10 % de los pacientes y debe
hacer pensar en la posibilidad de otro trastorno; si se
confirmara que se trata de enfermedad de Parkinson, dicha
falla sugiere que es improbable que otros fármacos resulten
beneficiosos.
-Aunque los agonistas dopaminérgicos son menos
efectivos que la levodopa, son alternativas de primera línea
de ésta última. Una ventaja potencial de los agonistas
dopaminérgicos sería que su empleo, comparado con levodopa,
se asociaría con un riesgo
menor de disquinesias y fluctuaciones motoras en los
primeros 4 a 5 años de tratamiento (otros autores dicen
menos años). Sin embargo es común la necesidad de agregar
levodopa pocos años después para controlar la progresión de
los síntomas. Los agonistas dopaminérgicos se evitan en los
pacientes con demencia, por su capacidad para inducir
alucinaciones. Los agonistas dopaminérgicos derivados del
ergot, bromocriptina y pergolida, producen raramente
fibrosis retroperitoneal, pleural y pericárdica;
recientemente
se ha descripto que pergolida puede producir también
engrosamiento y disfunción de las válvulas cardíacas; por
ello algunos prefieren indicar agonistas dopaminérgicos no
derivados del ergot, tales como pramipexol o ropirinol.
-Dicen los autores que generalmente no se emplean
agentes anticolinérgicos (trihexifenidilo y benzotropina) en
la enfermedad de Parkinson, por sus efectos adversos. Sin
embargo se agregan cuando el temblor es muy molesto y no
responde a otras drogas, a
pesar de no haber evidencia firme que demuestre su eficacia
en el temblor. Están contraindicados en pacientes con
demencia y usualmente se evitan en mayores de 70 años.
-Los inhibidores de la MAO B (ej selegilina) y la
amantadina (que aumentaría la trasmision dopaminérgica y
además es antagonista del N-metil-D-aspartato), inducen
menos efectos adversos y requieren una titulación mas simple
para alcanzar las dosis
terapéuticas, pero a causa de que sus efectos son moderados,
generalmente proveen alivio sintomático inadecuado cuando se
emplean en monoterapia.
Comentan los autores que si el paciente no tiene
preferencia, es menor de 70 años, y con capacidad cognitiva
intacta, se prefiere comenzar con un agonista dopaminérgico
no derivado del ergot. Levodopa es una alternativa razonable
y más potente. Si la respuesta a la dosis máxima tolerada
del agonista dopaminérgico fuera inadecuada, se agrega
levodopa.
Actualmente no existe una terapéutica neuroprotectora
probada, aunque hay algunos ensayos clínicos que lo sugieren
para algunas drogas.
Si bien se han logrado avances substanciales en el
tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson,
mucho falta para que sea óptimo. Incluso hay discrepancia en
las conclusiones a que arriban distintos investigadores
sobre algunos aspectos de los relativamente pocos fármacos
de amplio uso. Se están investigando áreas no dopaminérgicas
con la esperanza de hallar fármacos que provean alivio
sintomático sin
acarrear las complicaciones motoras de las drogas
dopaminérgicas.
Para mayor
información:
Practice parameter: initiation of treatment for
Parkinson's disease: an evidence-based review.
LINK:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?
Bromocriptine versus levodopa in early Parkinson's
disease (Cochrane Review)
Monoamine oxidase B inhibitors for early Parkinson's disease
(Cochrane Review)
Catechol-O-methyltransferase inhibitors forlevodopa-induced
complications in Parkinson's disease (Cochrane Review)
Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for
early Parkinson's disease (Cochrane Review)
Amantadine in Parkinson's disease (Cochrane Review)
Éstas y otras muchas revisiones de Cochrane en relación con
el tratamiento de la enfermedad de Parkinson pueden verse
gratuitamente en :
COCHRANE MOVEMENT DISORDERS GROUP
Abstracts of Cochrane Reviews
The Cochrane Library Issue 3, 2005
LINK:
http://www.update-software.com/Abstracts/MOVEMENTAbstractIndex.htm
Otros links relacionados:
Treatment of Parkinson's disease : what's on thehorizon?
Wu SS, Frucht SJ.Department of Neurology, University
Hospital of Basel,
Basel, Switzerland. CNS Drugs. 2005;19(9):723-43
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
Alternatives to levodopa in the initial treatment of early
Parkinson's disease.
Lees A. Reta Lila Weston Institute of Neurological Sciences,
University College London, London, UK. Drugs Aging.
2005;22(9):731-40
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
Recent important trials of pharmacotherapy in Parkinson's
disease.
Doggrell SA. Expert Opin Pharmacother. 2005 Jun;6(6):1025-8
The University of Queensland, School of BiomedicalSciences,
Queensland 4072, Australia.
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
Prescribing pattern in Parkinson's disease: are cost and
efficacy overriding factors?
Tan EK.Department of Neurology, Singapore General
Hospital,National Neuroscience Institute, SingHealth,
National. Int J Clin Pract. 2005 May;59(5):511-4
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
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